昏迷的诊断与治疗.pptVIP

昏 迷诊断治疗coma 宁国市中医院彭根兴 概念 昏迷(coma)是最严重 的意识障碍 表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射 昏迷是病情危重的信号 意识障碍的定义 意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来 意识包括 觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能 意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等，属高级皮质活动 意识障碍是指上述能力的减退或消失 昏迷的病因及分类  颅内疾病 急性脑血管病 颅内占位性病变 颅内感染 脑外伤 颅内压增高综合征 癫痫 颅外疾病(全身性疾病 代谢性脑病 肝性脑病 肾性脑病 尿毒症 肺性脑病 心脏脑病 心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常 内分泌脑病 酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖 颅外疾病(全身性疾病) 急性感染性疾病　重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热 外源性中毒　药物中毒、农药中毒、酒精中毒、 CO中毒 物理损害　中暑、低温、触电、高原缺氧 水电解质平衡紊乱　稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒 发病机制 上行网状激活系统 （传入） 双侧大脑皮层 （中枢整合机构） 临床表现 呼唤 → 压眶→ 瞳孔对光反射 ↑ ↑ ↑ ↑ 嗜睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 昏睡 诊 断 诊断思路 是否为昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？ 病史采集的重要性和注意事项 病史是确定意识障碍原因的关键 1、意识障碍的特点 （1）发病的急缓 （2）意识障碍的过程 （3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状 2、既往健康情况 3、服药史 4、环境和现场特点 季节 ： 冬季——CO中毒；夏季——中署 。晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等 。 公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合 ， 外伤史及现场 ， 病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验 生命体征 体温 增高提示有感染性疾患 过高则可能为中暑、脑干损害 过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量 生命体征 脉搏? 不齐可能为心脏病 微弱无力提示休克或内出血等 过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象 过缓提示颅内压增高 生命体征 呼吸? 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸 浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭 间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸） 生命体征 血压 过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血 过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态 气 味 酒味为急性酒精中毒 肝臭味示肝昏迷 苹果味提示糖尿病酮症酸中毒 大蒜味为敌敌畏中毒 尿臭味（氨味）提示尿毒症 杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒 皮肤粘膜 黄染可能是肝昏迷或药物中毒 紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒 苍白见于休克、贫血或低血糖 潮红为阿托品类药物中毒、高热 樱桃红见于一氧化碳中毒 多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖 干燥见于糖尿病性昏迷、失水 淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎 神经系统检查 眼球活动 浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动 随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央 昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在 眼部征象 瞳孔 双侧散大，光反射存在 中毒(阿托品、氰化物、肉毒杆菌） 双侧缩小 中毒(吗啡类、氯丙嗪) 针尖样(1mm) 桥脑被盖部出血 双侧不等大 脑疝形成 脑膜刺激征阳性 蛛网膜下腔出血 脑膜炎 神经系统局灶体征（偏瘫） 脑血管病 颅内占位性病变 颅内感染 颅脑外伤 辅助检查 血常规 白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进 血红蛋白?：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白 血小板? 血小板计数低者，应考虑血液病的可能性 怀疑为一氧化碳中