麻醉与高血压..pptx

讲课人：孙昭华 时间：2014年11月21日; 一、选题背景： 随手术范围、种类和手术方法的不断更新扩展，以及患者的愈日老龄化，更由于现代生活节奏的加快，生活压力增加和一些不良生活、饮食习惯的形成，越来越多的中年人加入高血压病人行列，这就使麻醉人员在围术期如何处理合并高血压的外科病人情况日显突出。;二、高血压 1、概念：（略） 2、分级： （略） 3、分类： （略） 4、高血压产生机制及影响因素：（遗传因素、环境因素、疾病因素等。前两种因素是导致交感神经活性异常所导致。而疾病大多是内分泌因素所致。） 5、高血压所致的不良效应：（心脏、脑血管和肾脏系统的不良效应）。 ;三：目前原发高血压的治疗情况 1、通过改变或改善生活方式和不良习惯。（适用于正常血压、临界血压和所有的高血压患者） 2、药物治疗。（适用于所有的高血压患者） 3、常用的高血压药物： （1）、利尿类（包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿药） （2）、肾上腺能拮抗剂：a. β受体阻滞剂（多数洛尔类）；b. α1受体阻滞剂（如唑嗪类）；c. α 和β受体阻滞剂：（如拉贝洛尔）；d. 中枢性抗高药物：（如可乐定、甲基多巴）。 ;（3）血管扩张药：如肼屈嗪； （4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI抑制剂）：各种普利类如卡托普利； （5）血管紧张素受体阻滞剂：多种沙坦类如厄贝沙坦； （6）钙通道阻滞剂：a.二氢吡啶类：多种地平类如硝苯地平；b.非二氢吡啶类：如维拉帕米、地尔硫卓； （7）其它类如中药制剂。 ; 四、麻醉高血压存在的问题（提出问题）： 1.抗高血压药物是否应当持续使用至术前？并包括手术当日？ 2.高血压患者什么情况下取消或暂停手术？ 要想弄清以上问题我们就要先知道高血压病的围术期风险有哪些？ 在不伴随心血管疾病和终末器官损害的情况下（如左室肥大、肾功能不全）。轻中度高血压并不会增加非心脏手术的风险，而在心脏、血管手术如颈动脉手术和嗜铬细胞瘤切除术中与高血压相关围术器风险很显著。经统计可增加40%围术期不良临床结局，包括死亡率、脑卒中、左室功能不全和肾衰竭。 ; 伴有终末器官损害的（如左室肥大）高血压病人，或严重高血压病人在非心脏手术围术期显著增加心血管意外风险（心电图和心脏超声提示）。 如只存在严重的基础高血压（收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg）那么它的围术期心血管的风险可能会有较高心脑血管意外发生的风险，但并没有明确的证据表明推迟手术就能降低这种风险。 白大衣高血压（平实血压不高，但手术当日由于恐惧焦虑引起的血压急性升高）也不会带来额外的心血管风险，当然这基于病人病史中不存在心梗、心绞痛、肾功能不全、妊高症和左室肥大，以及冠脉重建、主动脉狭窄、术前心率失常、传导阻滞或脑卒中史。 ;那么在围术期使用那些药物能够降低风险？ β受体阻滞剂：美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）经研究报告了围术期应用其利益要大于风险。一旦停用可能引起撤药综合征（即撤药后显著增加心肌缺血或梗死风险，尤其是某些高危人群）。 α2受体激动剂（可乐定）：AHA和ACC必威体育精装版围术期指南建议对存在或可能存在冠心病的外科患者使用α2受体激动剂治疗高血压利益大于风险，如长时间使用围术期停用是非常危险的，撤药后可能产生严重的谵妄、高血压、心肌缺血等撤药综合征。 ;钙通道阻滞剂：停用后未见明显撤药征，但继续应用可降低心肌缺血和室上性心动过速的发病率。 α阻滞剂：如酚苄明是嗜铬细胞瘤切除术前准备所需要的主要药物，能提高其术后存活率，可阻滞儿茶酚胺来降压。虽然切除瘤体后可引起严重的术中低血压，但这种低血压可通过积极地容量复苏以及使用血管加压素增加外周血管阻力是可以治疗的。 围术期继续使用哪些降压药物可能增加风险？ 血管紧张素系统抑制剂（包括ACE和其受体阻滞剂），可能导致术中严重的低血压，术前停用可减少这种风险（最好在术前12-24小时前停用）。 ;利尿剂：因可引起低钾血症和有效容量减少，导致严 重心律失常和术中低血压，术前最好停用。 其他：如直接扩血管药如肼曲嗪和中枢扩血管药如利血平、甲基多巴临床应用少，缺乏围术期停或用利弊证据，没有明确指征是术前停用好还是继续使用好，具体应根据病人临床实际情况做决定。 五、临床选择（解决问题） 可优化术前处理，施行手术的高血压患者有时需要调定降压方案。术前是否继续使用抗高血压药取决于风险利益分析。 续用或停用术前抗高血压药可能带来的围术期风险划分如下： ; 1、停用某种抗高血压药，将导致不能