门诊病历及处方书写规范.pptVIP

门诊病历与处方书写规范 郧县医院 姜林虎 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 9、 病历书写一扭使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 门急诊病历格式与说明 病历使用 1 病历封面信息栏由患者或代理人填写，病历内容首页由首诊医生填写 2接诊医院每次记录病史时，接诊医生须在通用病历的上方注明就诊医院的名称、就诊科别、就诊时间（具体到分钟）患者先后到同一医院不同科室或不同医院就诊时，接诊医生须另期一例记载病历 3 接诊医生要严格按照卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省病历书写规范》的要求书写病历，病史祥室，字迹清晰 4法规政策对使用麻醉药品和第一类精神药品的病历管理有特殊规定的，按个他执行 就 诊 须 知 尊敬的患者： 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知： 1. 本病历为湖北省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗 机构中使用。 2. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。 3. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。 4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善 保存，切勿涂改、损毁、遗失。 5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗） 项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上 亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病 历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐 的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。 6. 在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马 上与医师联系。在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时 向药剂师或医师咨询。 7. 请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构 就诊。请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。 病 历 内 容 就诊医院： 就诊科室： 就诊时间： 年 月 日 时 分 主诉： 现病史： 既往史： 体检： 辅助检查结果： 初步诊断： 治疗意见： 医师签名： 医师签名 病历内容 （一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查 *知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。 *留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。 二、处方书写基本规范 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。 3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 4、每张处方笺限一位患者的用药。 5、字迹清楚，