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腹腔镜胆总管探查术 曙光医院蛇牌学院腹腔镜培训中心 黄 建 平 主 任 ［胆总管的解剖］ 胆总管总长约5．０～１５．０ｃｍ，可分为四段： (1)十二指肠上段，０～４．０ｃｍ，平均长2．０ｃｍ； (2)十二指肠后段，1．０～３．５ｃｍ，平均长1．5ｃｍ； (3)胰腺段，1．5～6．0，平均长3．0ｃｍ； (4)壁内段，0．8～2．4，平均长1．1ｃｍ。 ［胆总管的解剖］ (1) 十二指肠上段位于肝十二指肠韧带、Ｗｉｎｓｌｏｗ孔的前面，肝动脉的右面，门静脉的前面。 ［胆总管的解剖］ (2)十二指肠后段位于十二指肠第一段上界和胰头上界之间。胃十二指肠动脉在其左面。胰十二指肠动脉后上支跨过胆管前面，在进入十二指肠之前，到达胆管后面。 ［胆总管的解剖］ (3)胆总管前三段的外径常常有较多变化，但是如果胆总管的直径超过8ｍｍ就肯定扩张，属不正常。 ［胆总管的解剖］ (4)胆总管的第四段与胰管一起斜着进入十二指肠，长度约为15ｍｍ。胆管直径逐渐变细，从5．7ｍｍ到3．3ｍｍ。 ［胆总管的解剖］ 在87％的人群中可见肝动脉经肝总管后面进入ｃａｌｏｔ三角，而13％进过其前面。三角内任何直径超过3mm的动脉都有可能不是胆囊动脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆囊颈部常分成深浅支。 ［胆总管的解剖］ 约16％的三角内可见副肝管，是胆汁漏入腹腔的主要原因。 胆管的血供来自胰十二指肠后上、十二指肠后和左右肝动脉。胆管上面的缺血区不要超过2～3ｃｍ。不允许剥脱胆总管上面的动静脉。 ［探 查 指 征］ 与开腹手术基本相同。 根据病人病史、术前化验和影像学资料或术中通过探查来决定。 ［探 查 指 征］ 1． 最近或现在有黄疸； 2． 术前ＥＲＣＰ或术中Ｘ线检查可见结石； 3． 术中可触及结石； 4． 胆总管扩张超过10ｍｍ； 5． 胆囊多发结石并且胆囊管较粗； 6． 胆囊内吸出混浊胆汁； 7． 胆总管壁增厚。 ［术前术后准备］ 1． 重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可考虑行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ； 2． 疑有感染时，应用抗生素； 3． 术前应恢复血容量以防低血压； 4． 术中注意补足丧失的血液； 5． 术中术后不允许有较长时间的低血压，以防肾功能衰竭。 ［麻 醉］ 1． 可用全身麻醉及气管内插管； 2．有广泛肝损的病人忌用巴比同类药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒性的麻醉药； 3． 失血时迅速补充血液，以防低血压。 ［手 术 准 备］ 皮肤按常规准备，特别要注意脐孔的清洁。 ［戳 孔 位 置］ 脐下缘、剑突下及右肋缘下腋前线分别放置10ｍｍ、10ｍｍ、及5ｍｍ的套管针。 ［操 作 步 骤］ 1． 脐下缘开放式进腹，放入10mm穿刺器，向腹部注入CO2气体，压力设定为14mmHg； 2． 在腹腔镜监视下，分别放置其余两个穿刺器; 3． 逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不切断； ［操 作 步 骤］ 4． 切开胆总管前壁，切口比T管直径略大； 5． 胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔，行胆总管探查，可用网篮取石； 6． 取净结石后，胆总管内放置相应的T管, 胆管切口缝合1~2针； ［操 作 步 骤］ 7． 切断胆囊管，从剑突下戳孔取出胆囊标本； 8． 在右上腹胆总管体表投影处作一个切口，从该切口引出T管，固定于皮肤并接低负压吸引器； ［操 作 步 骤］ 9. 冲洗腹腔，右上腹放置负吸管，从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁； 10. 缝合剑突下及脐部戳孔。 ［主要并发症及预防］ 1． 胆漏——T管低负压引流一周、选用T管不宜太粗、缝合要可靠； 2． T管滑脱——T管张力不宜过高、搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱后要及时加固； 3． 膈下积液——术中止血要彻底、有效的半卧位、引流要通畅。 ［注 意 事 项］ 1． 胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未切断，手术时要注意止血。若用超声刀止血效果较好； 2． 为了便于手术，术中暂时不切断胆囊管； 3． 胆总管切口不宜过大，以减少创伤和便于缝合； ［注 意 事 项］ 1． 为防止T管滑脱，T管在腹腔内不宜过直； 2． T管低负压引流一周后，换接引流袋，两天后拔除引流管； 3． 拔管前须做T管造影； 4． 三周后拔除T管，窦道内立刻放入细导尿管，持续负吸两天后拔除该管。 * * *