肝胆外科感染的抗菌药物治疗梁力建.pptVIP

肝胆外科感染的抗菌药物治疗 梁力建 中山大学附属第一医院 肝胆外科感染 病因：胆道梗阻 胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫 胆道系统的有创性操作（如PTC、ERCP等） 危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿 全身炎性反应综合征(SIRS) 多器官功能不全综合征(MODS)甚至死亡 肝脏外科感染： 细菌性肝脓肿 继发性 胆道外科感染： 急性胆囊炎 急性胆管炎 细菌性肝脓肿 分为：腹腔源性肝脓肿 创伤或手术后肝脓肿 血行性肝脓肿 感染途径： 胆道：占22％～52％，胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭 窄与阻塞等 门静脉：腹腔和胃肠道的感染 ，化脓性阑尾炎、溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染 肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病 邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等 原因不明 病原菌 腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌 血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌 混合感染单一细菌感染 临床表现 原发病表现 寒战、高热、大汗 肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状 多发性症状最重，单发者症状较隐匿 查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，肋间压痛，皮肤凹陷性水肿；肝肿大、明显触痛 化验：WBC增多，肝功能损害 X线透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；反应性胸腔积液；钡餐：胃小弯受压、推移 B超：肝内液平，诊断性肝穿刺抽脓可确诊 胆道外科感染 正常胆汁无菌 抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等） 菌群异位 致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行 经十二指肠乳头逆行感染为主 胆道系统感染病原菌 肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：占60％～80％ 肠球菌(14％)、厌氧类杆菌(10％)和梭状芽胞杆菌(7％) 近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加 混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主 厌氧菌感染率：差异很大，15％～90％，与病情有关 厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存 病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见 厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者 厌氧菌中类杆菌占80～90％ ，脆弱类杆菌为主(70％～80％) 发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌 有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高 胆源性菌血症 40％～50％重症胆管炎，可发生菌血症 病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌) 类杆菌约占20％ 梭状芽胞杆菌占6％ 肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌 急性胆囊炎 胆囊壁的急性炎症 胆囊结石－阻塞胆囊管 炎症程度分4型（可发展） 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 临床表现 急性起病，吃油腻食物或夜间多 腹痛：右上腹剧烈绞痛，持续伴阵发加剧 反射到右肩部，常伴恶心、呕吐 轻者可仅有轻微腹痛和厌食 查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征(＋) 胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸 化验：WBC、中性粒细胞增多 B超：首选检查方法 CT和MRI：有助诊断和鉴别 合并胆管结石、急性胰腺炎时 急性重症胆管炎 急性胆管炎的严重阶段 胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫 典型表现： Charcot 三联征 腹痛：发热前 右上腹持续腹痛伴阵发性加剧 伴恶性、呕吐 寒战、高热：39°C以上 病情发展可出现低血压和神志改变 严重者可短期死亡 临床表现 全身情况：烦躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促 T 39 ℃↑、心率增快 血压下降、尿少 腹部体征：明显压痛、肌紧张 肝脏肿大，压痛和肝区叩击痛 化验：WBC明显增加，多在