脑出血的外科治疗.pptVIP

高血压脑出血的外科治疗 高血压脑出血（HICH），是一种常见严重威胁着人类健康的疾病，又是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，约占43%~51%，我国从20世纪50年代到90年代其发病率逐渐呈年轻化趋势,以高血压动脉病变所引起的出血最为常见。 高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。 死亡率一直都在５０％以上。７５％以上存活者遗有不同程度的残疾。其病理基础和血压增高以及动脉硬化密切相关，发病年龄多在５０岁以上，男性稍大于女性。约２／３患者有高血压病史，部分患者既往可有脑血管意外病史。发病多在寒冷和气温骤高季节。? ? ? 典型表现为： 多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等，  依据出血部位可分为：皮质下出血、壳核出血、丘脑出血、小脑出血、脑干出血、脑室内出血。 高血压性脑出血分为5期： ①超急性期：指脑出血后24h以内；②急性期：指脑出血后第2—7d；③亚急性期：指脑出血后第8—30d：④慢性期：指出血后1—2月末；⑤残腔期：指出血后2月至数年。 治疗方法选择 1.内科保守治疗： 对较小血肿有一定疗效。 2.外科手术治疗 适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上，或已有脑疝形成 。 内外科治疗效果比较 ? ? 无明显意识障碍者，无论采取何种疗法结果都好，? ? 对已有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。 凡出血量较多、较快，病情迅速恶化，深昏迷双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想； 2.外科手术方法 第二种方法： 开颅清除血肿 手术术式 手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理念小骨窗入路、钻孔抽（碎）吸引流、立体定向颅内血肿穿刺排空术、神经内镜下脑内血肿清除术的发展过程。 一：钻孔穿刺血肿引流术? 适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。? ? 一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。 穿刺方法三种 ? ? 1.盲目钻孔（根据CT片计算等）具有一定风险性，深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。? ? 2.CT三维定位穿刺操作简单易行、定位较准确，创伤小。对于基层医院较为实用 3.立体定向定位穿刺 手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多点抽吸，清除血肿比较彻底。 血肿抽吸量的问题 原则上应根据颅内压的变化因人而异，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。 穿刺方案的选择 应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量＜毫升，可做单针穿刺。2、丘脑出血＜10毫升或基底节出血＜20毫升，破入脑室者，只做单侧脑室引流，再根据Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。3、丘脑出血≥10毫升或基底节出血≥20毫升，破入脑室，做血肿穿刺＋同侧脑室引流，双侧脑室铸型者血肿穿刺＋双侧脑室引流。4、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。5、原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。 注意事项 1、避开重要血管和功能区。2、表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。3、在血肿最大层面的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿中心稍偏后位置，有利血肿引流。4、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。5、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2厘米向中心穿刺。 二开颅手术 手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。 其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。 1、大骨瓣开颅清除血肿术，是高血压脑出血最传统的手术方法。适应于皮层下、基底节区壳核、基底节巨大混合型血肿，特别是进展性、巨大幕上脑内血肿。对于丘脑血肿、脑干和幕上深部小的血肿不适宜。 2、小骨窗开颅术，目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅，简化了手术操作，其手术时间短、出血少和损失小，可在直视下清除血肿，辅以显微神经外科良好的照明和放大功能，手术操作过程中脑组织牵拉轻、疗效好。 手术指针与选择：要综合考虑 （1）出血部位：浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑干出血急性期不考虑手术， （2）出血量：一般大脑半球出血量大于３０