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第十五章 胎儿生长受限 胎儿生长受限: 是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g；或低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数，是围生期的重要并发症。 病因 孕妇因素： 营养因素；妊娠并发症与合并症；其他 胎儿因素 胎盘因素 脐带因素 胎儿生长发育分三个阶段 第一阶段：从妊娠开始至中期妊娠的早期，主要是细胞增殖，所有器官中的细胞数目均在增加。 第二阶段：细胞继续增长及增殖，包括细胞复制和器官生长。 第三阶段：为妊娠32周之后，细胞增生肥大为其主要特征，细胞体积迅速增大，脂肪沉积。 胎儿生长受限分类 内因性均称型FGR： 为原发性胎儿生长受限，在受孕是或在胚胎早期，抑制生长因素即发生作用，使胎儿生长、发育严重受限。因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限。 外因性不均称型FGR： 为继发性生长发育不良，胚胎发育早期正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。 外因性均称型FGR： 为上述两型的混合型，其病因有母儿双方的因素，多系缺乏重要生长因素或有害药物的影响所致。 内因性均称型FGR的特点： 体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓，胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良，产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。 外因性不均称型FGR的特点： 新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著，胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变，常有梗死、钙化、胎膜黄染等，加重胎儿宫内缺氧，使胎儿在分娩期间对缺氧的耐受性下降，导致新生儿脑神经受损。新生儿在出生后躯体发育正常，易发生低血糖。 外因性均称型FGR的特点： 新生儿身长、体重、头围均小于该孕龄正常值，外表有营养不良的表现。各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响。 诊断 包括：1）病史 2） 临床指标 3）辅助检查 病史 有引起FGR的高危因素。 曾有出生缺陷儿、FGR、死胎等不良分娩史。 有吸烟、吸毒及酗酒等不良嗜好。 有孕期子宫增长较慢的病史。 临床指标 宫高、腹围连续3周测量均在第10百分位数以下，为筛选指标。 胎儿发育指数=宫高（cm）-3*（月份+1），小于-3提示有FGR可能。 孕晚期孕妇体重每周增加0.5公斤，若体重增长停滞或增长缓慢时可能为FGR。 辅助检查 B超测量：1）头围与腹围的比值（HC/AC），小于同孕周的第10百分位数。2）双顶径（BPD），每周增长＜2.0mm，或每三周增＜长4.0mm，或每四周增长＜ 6.0mm，或孕晚期每周增长＜ 1.7mm。3）羊水过少、胎盘老化。4）S/D≥3。5）胎儿生物物理评分（BPS）。 化验检查：胎盘功能检测、微量元素、宫内感染的检测等。 电子胎心监护 治疗 治疗越早，效果越好，早于孕32周开始疗效佳，孕36周后疗效差。 孕期治疗 一般治疗 补充营养物质：氨基酸；脂肪乳剂；10%葡萄糖加维生素C或能量合剂；叶酸，适量维生素及微量元素。 药物治疗：β-肾上腺激动剂，硫酸镁，丹参。 继续妊娠指征 宫内监护情况良好 胎盘功能正常 妊娠未足月，孕妇无合并症及并发症，可在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。 终止妊娠指征 治疗后情况无改善，胎心监护反应差，胎儿生物物理评分4~6分。 有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停止生长3周以上。 在治疗中妊娠合并症、并发症加重，继续妊娠将危及母婴健康或生命者。 胎儿未足月，在终止妊娠前应积极促胎肺成熟。 分娩方式选择 FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿胎盘储备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应当放宽剖宫产的指征。 阴道产：胎儿宫内情况良好，胎盘功能正常，宫颈成熟度好，羊水量及胎位正常；或胎儿难以存活，无手术指征予以引产。 剖宫产：胎儿病情危重，产道条件不良，阴道分娩对胎儿不利。 预防 建立健全三级围生期保健网，定期产前检查，早发现，早诊断，早治疗。 加强孕期宣教，注意营养，减少疾病，避免接触有毒有害物。 孕16周时型超声检查胎儿各种径线，作为胎儿生长发育的基线，已及早发现外因性不均称型FGR。 小剂量阿司匹林的应用。 * *