老年吸入性肺炎一个棘手的问题.pptVIP

老年吸入性肺炎 一个棘手的问题 我国老年人口约1.34亿，占总人口的10%； 2050年我国老年人口约占全球老年人口20%以上； 我国在北京等九城市中调查，老年人所患常见病构成比中，肺炎占26%。 吸入性肺炎随不同年龄的变化 年龄增加老年人因肺炎住院比例增加 北京医院的统计资料表明: 80岁以上老人，肺炎为第一死因； 90岁以上死者中，有一半死于肺炎。 尽管新的强效抗生素不断问世，肺炎仍然是老年人群常见的死亡原因。老年人肺炎发病率高且病死率高,与一些相关因素有关，包括合并症、治疗干预以及宿主抵抗力下降等。 误吸 （aspiration) : 误吸指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。包括显性误吸和隐性误吸。 吸入性肺炎 包括两种情况： aspiration pneumonitis （Mendelson’s syndrome） aspiration pneumonia 吸入性肺炎 流行病学 因吸入因素引起肺炎占CAP的6%～9%，HAP的20%～30%。而来自长期护理机构因肺炎住院的患者30%为吸入性肺炎。 另一项研究，对60岁以上男性进行了为期4年的随访，22%发生吸入性肺炎。居住在护理院的最高，达44%。 引起老年吸入性肺炎的因素 1.神经源性功能异常 2.意识障碍 3.口腔定植菌 4.机体免疫状况下降 一、神经源性功能异常 一、神经源性功能异常 咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除气道异物，P物质在咳嗽反射中起到重要作用。 有吸入性肺炎史老年患者诱导痰P物质浓度降低 二、意识障碍 醉酒 全麻 脑卒中 昏迷 脑卒中患者吸入性肺炎发生率高 三、局部解剖异常 上呼吸道结构异常 食道病变 食管-气管瘘 四、口咽定植菌：负荷量大 口腔感染性疾病 口腔卫生差 日常活动减少 营养不良 鼻饲 四、口腔定植菌：菌群变化 正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居，如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于2％。但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老年人可达20％，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。 五、机体免疫状况下降 目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与T 淋巴细胞有关，60 岁以后外周循环中的淋巴细胞只有青年时的70 %，相关研究显示T 细胞对活化的反应能力下降,有效活化静止B细胞的能力也下降。 五、机体免疫状况下降 六、吞咽困难 老年人群中，超过10%主诉有吞咽困难 引起吞咽困难最常见的原因是脑卒中 约51-73%脑卒中患者有吞咽困难，是吸入性肺炎最常见的危险因素。 六、吞咽困难 药物和/或疾病导致的意识改变 牙齿缺失或义齿不合适 食管疾病 食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施 七、胃食管反流 八、气管插管、机械通气 气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反射机制，同时阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，堆积在气囊之上 。 八、气管插管、机械通气 应用H2受体阻断剂等药物，使胃液pH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。 Nam等观察到机械通气的患者31%在其气管分泌物中pepsin阳性，提示胃内容物的吸入；有证据表明89%的机械通气的患者3天内至少发生过1次误吸。 九、鼻饲饮食及胃造瘘 胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加 使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺 胃管的留置更进一步减弱了咽反射 胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。 胃造瘘同样可以引起吸入肺炎 临床表现 误吸 肺炎 影像学特点 病原学 一、误吸 误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）;而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。 二、肺炎 大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征，约有50％患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的老年肺炎患者仅有轻度的咳嗽、咯痰、呼吸困难；而有时非呼吸道症状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、精神异常或呕吐、腹泻等。 老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于肺底部，通常误认为COPD所致。 老年肺炎症状和体征 三、影像特点 卧位：上叶后段或下叶背段 立位：下叶基底段为主的炎症阴影 四、胸部CT价值 肺CT在老年肺炎诊断中的价值 病例一 老年男性，83岁，发热伴咳嗽9天； 胸片无明显异常； 胸部CT：右肺中叶可见淡片状密度增高影，考虑为肺炎，给美罗培南抗感染治疗，体温逐渐恢复正常。 肺CT在老年肺炎诊断中的价值 肺CT在老年肺