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第五十六章 尿石症 蚌埠医学院附属泰兴市人民医院泌尿科 王国成 Contents 引 言 “对于结石患者，我不动刀，而让有熟练技术者去做。” ----希波克拉底 460—377BC 学习目标 掌握尿石症的典型临床表现； 理解尿石症诊断中主要实验室检查和影像学检查的目的、意义； 了解尿石症的治疗原则和主要治疗方法。 肾脏 输尿管 膀胱 上尿路结石 肾结石 输尿管结石 下尿路结石 膀胱结石 尿道结石 发病特点 常见病 有地区性 男性：女性 发病率变化 复发率高 尿路结石概述 泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。 其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。 病因 病因复杂，与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。 近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。 尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。 结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石 目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、 种族遗传、职业、代谢异常(高尿钙、高草酸尿等)、营养与饮食习惯(小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死，尿素分解致PH改变碱性过饱和物质析出。）某些疾病与用药(甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素D过量等)因素，有直接的影响 结石形成机制（不全清楚） 过（超）饱和学说 异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说 代谢性结石（代谢紊乱） 感染性结石（细菌感染） 结石 梗阻 感染 病理生理 上尿路（肾脏、输尿管）结石 Upper urinary tract calculi 临床表现 疼痛 血尿 脓尿 恶心呕吐 膀胱刺激征 并发症表现 临床表现 血尿是上尿路结石的另一主要症状 主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状 （一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，亦有腰、腹部隐痛。 （二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。即与活动有关血尿。 临床表现 其它症状： 消化道症状，恶心、呕吐等； 膀胱刺激征； 伴感染时， 有脓尿、畏寒、发热等。 双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻，可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症状 体 征 诊断 1、? 依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。 2、? 实验室检查： （1） 尿常规：多为镜下血尿。 （2） 尿细菌培养。 （3）?血钙、磷、尿酸测定，24小时尿钙、磷、尿酸测定。 （4） 肾功能测定。 3、? 影像学检查： （1）?KUB、腹部平片，95%的结石均可发现。正侧位 （2）?IVP：排泄性尿路造影 （3）?B超：CT等检查 4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。 实验室检查 尿常规：可有镜下血尿，伴感染 时有脓尿。 肾功能测定，电解质、尿酸等。 24小时尿钙、尿酸、草酸测定。 结石成分分析 影像学检查 泌尿系平片（KUB）：首选检查 优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。 局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化 静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。 局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。 逆行肾盂造影： IVP的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。 局限：侵入性检查 平片 原理： 自然对比 肾周脂肪