第五跖骨基底部骨折的分型与治疗.pptVIP

第五跖骨基底部骨折的分型和治疗 王小龙 流行病学特点 跖骨骨折是足部最常见的损伤之一，其中，约 70% 涉及第五跖骨，而第五跖骨骨折的病例中约 80% 发生于基底部。 解剖特点 第 5 跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。 受伤机制 其受伤机制主要是前足的内翻和 ( 或) 内收暴力时的肌腱牵拉，常与踝关节外侧副韧带损伤伴随出现，也可伴发于外踝尖部撕脱骨折。 ①跖腱膜的外侧束所致 - 明显移位的几率小 ②腓骨短肌腱引起 - 其移位的几率较大 第5跖骨近端骨折分型 Torg 等根据影像学检查和愈合潜力将第 5跖骨近端骨折分为 3 型： Ⅰ型：骨折线窄且清晰，没有髓内硬化现象（急性骨折或应力性骨折的早期）； Ⅱ型：骨折线增宽，骨折线周围有骨吸收且有髓内硬化的迹象（骨折延迟愈合）； Ⅲ型：骨折线很宽，骨折处的骨髓腔彻底被硬化骨封闭（骨折不愈合）。 Lawrence 等根据骨折部位把第5跖骨近端骨折分为3区（最常用） Ⅰ区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折,发生率最高； Ⅱ区骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称Jones骨折，因血运原因容易发生不愈合； III区骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员 第5跖骨Ⅰ区骨折分型 Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型： 1型是粗隆尖部骨折； 2型是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折； 3型是通到第四跖骨关节面的横行骨折。 典型图片 治疗选择 过去，1区、2区骨折可以采取保守治疗，3区有症状的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。 目前，非移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好，对于移位的1区、2区骨折(涉及关节面或有台阶出现)，手术治疗要优于保守治疗。虽然还存在争议，但大多认为，对于要求较高的患者（如运动员）即使无明显移位也提倡手术治疗。 DeVries 等在10个冷冻尸体标本模拟第五跖骨基底部骨折，他们建议，足底筋膜的外侧束所致的A区骨折，或许可以采用外固定和负重等保守治疗。对于由腓骨短肌腱引起B区和C区骨折，可能需要进行严格的固定和非负重或切开复位内固定治疗。 Polzer H 等进行的一项循证医学研究。 推荐分型：干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。 治疗：①干骺端骨折指骨折线不超过第四-五跖骨间关节远端的骨折类型，这种骨折无论其粉碎、移位程度及关节内受损情况，以保守治疗为主；②而干骺端-骨干部位的骨折则相对复杂，无论骨折线到达第四-五跖骨间关节的远端平面还是仅局限于骨干部位，似乎早期手术固定都更能使患者受益。 保守治疗 保守治疗方法：冷敷、抬高患肢、制动、外固定 外固定方法： 弹力绷带固定 膝下短腿石膏固定 矫形支具固定 穿步行靴固定 手术适应症 骨折移位超过2 mm 累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%， Shereff 指出当跖骨骨折矢状面移位＞3～4 mm 及矢状面成角＞10°时应手术复位。 Rammelt 等指出，第 1、5 跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面，都应手术矫正，避免创伤性拇外翻或第 5 趾内翻引起的足底压力分布变化，因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。 手术治疗的目的 恢复长度、关节面平整，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位。 传统内固定方式 新型内固定方式 克氏针及张力带固定 空心螺钉固定 空心螺钉髓内固定 微型锁定接骨板固定 骑缝钉固定 克氏针固定：传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠。 经皮空心钉固定：适合于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。 微型锁定钢板螺钉固定：固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动 ，适用于骨块较大，要求较高的患者。弊端是费用较高，需二次取出。 骑缝钉固定：固定强度可靠，且操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有：1.没有骨块间加压作用，适合小骨块；2.不锈钢材质需二期取出。 实心螺钉髓内固定——新的选择 避免空心螺钉固定本身的不足：插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。 可吸收钉固定：适合骨质好、骨块较大的患者，无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势，但其固定强度较金属螺钉差，骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。 微型钩钢板固定——一种新的有效手术方法，适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折（移位﹥2毫米）或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。 设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。 微型钩钢板固定——一种新的有效的手术方法，第五跖骨基底部骨折