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门诊病历书写基本规范 病历书写基本要求 内容真实 书写及时 格式规范 项目完整 表述准确 用词恰当 字迹工整 签名清晰 审阅严格 修改规范 法律意识 尊重权利 内容真实、书写及时 病历必须是真实、客观的反映病情和诊疗经过，不能想象、虚构。这个不仅关系到病历的质量，而且反映出医生的品德作风。内容真实来源于细致的问诊、全面的体格检查、辩证的分析和正确的判断。 格式规范、项目完整 病例有特定的格式，临床医师必须按格式进行书写。 表述准确、用词恰当 要运用规范的文字和词语书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确、语句通顺，标点准确。 字迹工整、签名清晰 病历书写字迹清楚、工整、不可潦草，便于他人阅读。凡记录或上级医师修改后，必须注明日期和时间，并由相应的医务人员签全名，以示负责。 审阅严格、修改规范 下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格的审阅和修改及签名。修改不等于涂改，应按照标准修改，我国卫生部已经对病历的书写作出严格的规范和要求，严禁涂改病历资料。 法律意识、尊重权利 在病历书写中应注意患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能的不良后果及对可能出现的风险预处理方案如实的告知患者或患者家属，并在病历里详细的记录下来由患者或家属（法定代理人）签字确认，以保护患者的知情权。 门诊病例书写的内容包括： 一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理、医生签名。 具体分为： ㈠、初诊时门诊病历记录内容及要求 。 ㈡、复诊门诊病历记录内容及要求 ㈠、初诊时门诊病历记录内容及要求 主诉：症状加时间 病史：现病史重点要突出，（包括本次患病起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题） 体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 辅助检查：实验室检查和特殊检查。 初步诊断：如暂不能明确，可在病名的后面加“？”。 处理措施： 1、处方及治疗方法记录应分行列出，药品记录药名、剂量、总量、用法。 2、进一步检查的措施或建议。 3、休息方式及期限。 医生签全名。 如果门诊手术者要附术前谈话记录和手术记录 复诊病历书写的要求 上次诊治后的并且变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样 体格检查：着重记录原来的阳性体征的变化，和新的阳性体征 需要补充的实验室检查或器械检查项目 3次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间，并签全名。 诊断：对上次已经确诊的诊断的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。 处理措施:要求同初诊的要求一样。 医生签全名。 申请单书写的基本要求 一般情况要写准确。 主诉和现病史要简明扼要，特别是对本次提请的申请单有意义的阳性体征要描写清楚。对输血、CT 等一些重要检查申请单的诸多项目要逐一填写。 如果是急诊，要在申请单的上面写 “急”。 报告单书写的基本要求 一般项目填写完整。 对报告的书写描述要准确、客观、真实。 辅助检查诊断报告仅供参考，不作为最后诊断！请病人取得检查报告单后及时找主管医师分析、诊疗。 思考题： 1、初诊时门诊病历记录内容 2、复诊病历书写的要求 * *