腹腔镜和gnrh联合应用刘惜时.pptVIP

子宫内膜异位症病变的广泛性 ◆身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他 ◆三型：卵巢型，腹膜型、深部结节型 子宫内膜异位症发病机理 种植学说 体腔上皮化生学说 遗传学说 免疫学说 激素因素 子宫内膜异位症与血管生成 (一) 激素因素 临床流行病学支持内异症为一种激素依赖性疾病，其发生发展不仅受血浆中E2水平的影响，更取决于靶细胞内自身E2的合成和代谢。 病灶组织中芳香化酶活性增高 GnRH结合位点 (二) 子宫内膜异位症与血管生成 腹腔镜下可见异位病灶内部和周围有特征性的大量新生血管生成 患者的腹腔液及异位病灶中多种血管生成因子明显增高 盆腔异位内膜基底部毛细血管的数量和面积显著增多 子宫内膜异位症的治疗 治疗目标： ◆任何卵巢肿物均应排除恶性 ◆尽可能切除内异症病灶，减轻症状； 分解粘连，减少术后粘连，促进妊娠 ◆减少卵巢损伤，保护滤泡 ◆减少复发 治疗方法： 手术、药物、联合治疗。 手术治疗 1.保守性手术： ◆ 适应证：年轻、有生育要求的妇女， 病变为轻、中度。 ◆ 目的：去除病灶，恢复正常解剖，保留 生育功能，增加受孕机会，缓解 盆腔疼痛。 ◆ 术式：病灶切除或破坏，粘连分解。 ◆ 术后复发率：15％－45％； ◆ 再次手术率：10％－25％； ◆ 有效率：80％－90％。 子宫内膜异位症，腹腔镜手术的指征 卵巢内膜样囊肿3cm，药物治疗无效，或5cm 重度盆腔子宫内膜异位症伴粘连 盆腔子宫内膜异位症伴有不孕或盆腔疾病者 浸润生长的内异症如直肠阴道膈的子宫内膜异位症 泌尿道或消化道内膜异位症伴梗阻 相对禁忌症 克罗米酚及绝经后促性腺激素治疗期间不宜手术 长时间的孕激素治疗 卵巢内膜样囊肿反复破裂而致急性盆炎 或慢性盆腔炎合并内异症 腹膜种植病灶破坏及切除 ◆方法 :机械法 内凝法 激光法 超声法 内凝法 42% 2mm 机械或激光法 37% 3-5mm 机械法 21% 5-10mm ◆不彻底性 内凝法 58% 激光法 21% ◆结论：激光法和内凝法 在腹膜内异位灶切除 中仍有一定局限。 浅表的或小于1cm的卵巢子宫内膜异位症 小于3cm的卵巢内膜样囊肿 3－5cm的卵巢内膜样囊肿 大于5cm的卵巢内膜样囊肿 卵巢子宫内膜异位症的手术 卵巢子宫内膜异位症有三种类型： 浅表的出血性病灶 出血性囊肿（内膜样囊肿） 浸润卵巢深部的内膜异位症 对较大的卵巢内膜样囊肿手术时应注意以下几点： ◆ 较大的卵巢内膜样囊肿常伴有粘连而发生盆腔解剖结构的改变，因此在作囊肿剥出术时首先必须行粘连分解术，恢复卵巢原有的解剖位置 如囊肿较大影响手术操作者可先行囊液抽吸术 ◆在剥离囊壁时，尽管已尽可能的剥干净，但或多或少会残留少量囊壁，可用内凝或CO2激光气化进一步破坏 ◆较大的卵巢内膜样囊肿常与卵巢门处血管紧密粘连，剥离时易引起出血，电凝止血时会引起血管闭锁和卵巢坏死，因此为保留卵巢功能，在近卵巢门处可残留部分囊壁，而用激光或内凝使异位灶破坏并止血◆囊肿剥出后卵巢表面缺口较大，可以用5－0～6－0的可吸收肠线内缝合一针或数针以关闭囊腔重塑卵巢◆在手术过程中必须注意囊壁情况，以排除恶性可能 附件切除术 手术方法同一般的腹腔镜下附件切除术，但必须注意以下几点： 由于内膜样囊肿常伴有盆腔内的粘连，因此在行附件切除术前必须先行粘连分解术，游离卵巢 在分离粘连过程中，常会出现囊壁破裂，囊液外溢，必须先吸净，并作冲洗，以便清楚的暴露视野，必要时可先抽吸囊液 由于囊肿与周围的粘连，常伴有周围组织的内膜异位症，因此在作附件切除术时必须彻底破坏粘连中的异位灶 治疗目的 解痛 促进受孕 阻止病情发展（缩减或去除病灶） 预防复发 药物治疗的必要性复发的潜在危险 ◆EM存在，不引起症状 ◆EM病灶深（5mm)被遗留 ◆EM深、隐、被忽略 ◆镜下病变导致复发 ◆新病变的产生 “内异症”的药物 GnRH-a 1971年Andrew Schally分离、合成获诺贝尔奖 稳定性、受体亲和性、缓释（半衰期长）、效价是天然100倍 GnRH－a国际会议1988、1990、1993、1996、1999、2001、2003 促性腺激素释放激素类似物（1）GnRH－analogues GnRH激