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肝硬化腹水的治疗 刘玉兰 北京大学人民医院消化科 Conpensation Deconpensation 腹水的分型： ( 尿钠:mmol/ d) I II III 轻 中 重 50 10-50 10 体格检查及鉴别 ?移动浊音(+) ： 腹水 1000ML ?胸膝位： 腹水 至少150ML ? B超：腹水至少150ML ?注意与巨大卵巢、妊娠子宫及膀胱鉴别 腹水分类－－SAAGSAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度（Serum-ascities albumin gradient) SAAG ? 11g/L------门脉高压 SAAG 11g/L------ 非门脉高压 诊断准确率: 97％ SAAG腹水分类 门脉高压相关性 （SAAG?11g/L） 肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 巨大肝转移癌 爆发性肝衰竭 布加综合征 混合性腹水 粘液水肿 测定SAAG时注意问题 1,血清标本及腹水标本需同时获取 2，低血压或休克时门脉压力低，此时获取标本可能影响准确性。 3，腹水中白蛋白浓度很低，实验室检测白蛋白的标准曲线下限应作相应调整。 4，当SAAG为10 g/L时，需要重复测定. 5，腹水脂质可干扰白蛋白的检测，如乳糜腹水时 可有假的高SAAG. 发 病 机 制 限钠标准：摄入钠=排除钠 尿钠? 10mmol/24hr：限钠10-20mmol/24hr（600-1200mgNacl） 尿钠? 10-50mmol/24hr：限钠20-40mmol/24hr（1200-2400mgNacl） 200mlH2O=1gNa+ 限水： 肝硬化——水潴留 通常肝硬化患者不限水 20%轻度肝硬化 水 血钠? 130mmol/L 利尿及限钠后体重仍增加 原则： 1，弱 强 单 联合 小 大 2，反复出现腹水：开始即可联合用药 3，将利尿剂的副反应减到最小 4，逐渐撤药：数月 停用利尿剂的指征 1，肝性脑病 2，低血钠，限水时血钠120mmol/L 3，血清肌酐2mg/L 4, 利尿剂的并发症 5，高钾血症及代酸（螺内酯） 1，酚妥拉明20mg +10%葡萄糖250 ml－－20－40滴/分静点 2，654－2 20－40mg＋低右300 ml静点，速尿入小壶。 3，多巴胺40mg ＋低右100 ml +10%葡萄糖250 ml静点，速尿入小壶。 难治性腹水 定义 1，在没有使用NSAID的情况下，每天限钠88mmol/L且使用最大剂量的利尿剂（螺内酯＋呋塞米）仍无效。 2，不能耐受利尿剂治疗者 利尿治疗无效:体重没有减轻伴尿钠排泄减少（78mmol/d) 其他治疗腹水的方法－难治性腹水 1，穿刺放腹水 ?2－5L----白蛋白20－30G ?凝血机制差－－新鲜血浆 2，腹水回输 3，TIPS等 4，肝移植 腹水的并发症 ? 腹壁疝：脐疝；腹股沟疝；切口疝 ? 阴囊及腹壁水肿 ? 肝性胸水 ? 自发性腹膜炎 1，单纯肝性胸水：腹水 胸水 2，张力性胸水：腹水 胸水 3，血性胸水： 4，渗出性胸水：CIC沉积胸膜 小A纤维素样坏死 5，乳糜胸水：L管压力 L外溢 6，左侧、双侧大量胸水：右?双?单 胸腹水回输；四环素及高糖封闭。 自发性腹膜炎－－SBPSpontaneous Bacterial Peritonitis SBP的诊断－－－症状 ??发热及腹痛 ?腹胀或腹水增加 ?10％仅表现肝性脑病 ?低血压休克