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呼吸科急症处理 急性肺栓塞 几个概念 1、肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的 肺循环障碍的临床病理生理综合征 2、肺梗死：当肺栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生 出血或坏死 3、肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成 4、大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶但伴 有血压下降者 5、非大块栓塞与次大块栓塞：若不属于上述情况则诊断为非 大块肺栓塞。其中部分患者的 超声心动图有右心室运动功能 减退，命名为次大块肺栓塞 诊 断 程 序 一、高危病人（危险因素+症状+体征） 1、危险因素 年龄与性别：50-60岁最多见，高龄 血栓性静脉炎 心肺疾病：特别是房颤伴心力衰竭者 创伤及手术 肿瘤 制动：下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺病者长期卧床 妊娠和避孕药：孕妇发生率多7倍，头3个月和围产期 其他：脱水、血液病、静脉内插管等 2、症状 呼吸困难：84-90% 胸痛：70%。突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重 咯血：30%。提示肺梗死 惊恐：55%。可能与胸痛及低氧血症有关 咳嗽：37%。多为干咳，偶伴喘息（9%） 晕厥：13%。主要是因大块肺栓塞引起脑供血不足 休克：10%。 下肢疲劳、肿胀、疼痛：尤其是双侧肢体不对称 腹痛：可能与膈肌受刺激或肠缺血有关 3、体征 （1）一般体征 呼吸急促：70%。＞20次/分，最高可达40-50次/分。 发热：43%，多为38℃，可持续一周。 窦速：44% 发绀：19% 多汗：11% 低血压、休克：不常见，多提示大块肺栓塞 （2）心血管系统体征 心律失常：早搏、室上性心动过速、房扑、房颤 肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进（53%），收缩期喷射 音（23%） 右心顺应性下降：房性奔马律、室性奔马律，三尖瓣收 缩期杂音 右心功能不全：颈静脉充盈甚至怒张，搏动增强；下肢 水肿；肝大 少至中量心包积液 （3）呼吸系统体征 干湿性啰音：15%。栓塞后支气管痉挛、间质水肿、肺不张可导致哮鸣音 胸膜摩擦音及胸腔积液体征：胸膜受累时 病变部位叩诊浊音 气管移位、膈肌上抬：一侧肺叶或全肺栓塞时 二、化验及检查 （一）疑诊5项 （1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症 （2）心电图：注意动态观察 V1-V4 T波改变和ST段异常 SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置） 完全或不完全右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位等 （3）胸部X线平片： 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失 楔形阴影 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室扩大征 注：胸片正常不能除外肺栓塞可能 （4）超声 超声心动图 右室壁局部运动幅度降低 右心室和／或右心房扩大 肺动脉高压 下肢静脉doppler超声 5）血浆D-二聚体（D-dimer） 对急性PTE有较大的排除诊断价值，＜500μg/L 敏感性高，但特异性不强 术后、肿瘤、炎症、外伤、心梗等均可增高 （二）确诊4项 （1）核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描） 高度可能 正常 非诊断性异常（中、低度可能） （2）螺旋CT和电子束CT造影（CT肺动脉造影，CTPA） （3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺动脉造影，MRPA）：碘造影剂过敏者 （4）直接肺动脉造影（肺动脉DSA） 治疗程序 1．一般处理 严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化 绝对卧床 保持大便通畅 避免用力 有焦虑和惊恐症状的患者应给予安慰并可适当适用镇静剂 胸痛者可予止痛剂 2．呼吸循环支持治疗 对有低氧血症的患者，采取经鼻导管或面罩吸氧。 当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通 气或经气管插管行机械通气。 避免气管切开 液体负荷限于500ml之内 抗休克、改善血流动力学：多巴胺5-10μg/kg.min 多巴酚丁胺3.5-10 μg/kg.min 必要时加用间羟胺 3. 溶栓治疗 溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克 和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超 声心动图显示右心功能减退或临床上出现右心功能不全表现 的病例，若无禁忌症可以进行溶栓；对于血压和右室运动均 正常的病例不推荐进行溶栓。