感染性疾病的抗菌药物治疗：概念、思.pptVIP

感染性疾病的抗菌药物治疗：  概念、思路与病例分析 杨 帆 复旦大学华山医院抗生素研究所 相关名词 抗生素（antibiotic） 对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素； 抗菌药物(antibacterial agent) 抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等； “抗菌素”已不用； 抗微生物药物(antimicrobial agent) 具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物，不包括抗寄生虫药； 抗感染药物(anti-infective agent) 用以治疗各种病原体所致感染的各种药物，包括抗寄生虫药； 化疗 (chemotherapeutic agent) 包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗 两种治疗： 经验治疗(empirical therapy ) 推测可能的病原体及敏感性选用药物； 建立在流行病学资料之上 不是“拍脑袋”治疗； 治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染； 病原治疗(靶向治疗，pathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapy ) 根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选； 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗； 一些培养结果的可靠性值得怀疑； 抗感染治疗基本思路 明确诊断临床和病原学诊断 药动学，药效学 药物到达感染部位并维持治疗浓度； 对病原菌的抗菌作用； PK/PD模式； 生理、病理状态 安全性（不良反应） 卫生经济学 其他 临床和病原学诊断： 感染部位 是否细菌感染： 症状、体征和辅助检查 需要多种证据相互印证 血象（注意病情、药物干扰） 临床和病原学诊断 可能病原菌与药敏 患者年龄、感染部位、基础疾病、易患因素 获得场所（社区与医院获得） 病原学构成、药敏迥异 临床表现与病原学相关性差 当地、近期病原学构成、药敏资料 不同时期、地区、医院、科室，迥异 临床和病原学诊断： 疾病严重程度 其实是一种风险控制决策； 决定检查和治疗的动员程度。越严重，检查项目越多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并决定治疗场所（门诊、住院与ICU）； 在循证医学趋势下，呈现量化趋势，例如肺炎有PSI、Curb65和Cub65等指标； 临床和病原学诊断 及时、合格的病原检查 是“情报工作”，帮助“有的放矢”，可保证疗效（准确的病原诊断是抗感染治疗成功的一半），减少医疗开支和不良反应； 积累流行病学资料，有益于今后经验治疗； 应积极并富有技巧地进行； 尤其是化脑、IE等严重感染和医院获得性感染； 合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液； 应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟：检出率低，时间延误； 临床和病原学诊断 正确评价细菌培养和药敏的意义 培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌 血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物 不被检查报告牵着鼻子走 实验室选用受试药物是否合理，有否质控 培养条件是否满足：如痰培养 微生物专家与临床医师共同努力 临床和病原学诊断 正常菌群 皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、 G+厌氧杆菌 口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、 厌氧球和杆菌、白念珠菌 鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、 嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌 临床和病原学诊断 肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌 临床和病原学诊断 常见病原体 葡萄球菌 金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等30余种） 甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株对现有所有β内酰胺药物耐药 肠球菌属：非常耐药 肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌 溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌 厌氧菌： 拟杆菌属（脆弱拟杆菌） 梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风） 临床和病原学诊断 不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌 占社区获得性肺炎1/3强 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、