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儿童脊柱结核特点及诊断与治疗 北京市结核病研究所 北京骨关节结核诊疗中心 管波青 秦世炳 董伟杰 兰汀隆 范俊 概况 由于HIV感染和AIDS增加，以及耐多药结核病的流行，结核病在全球呈高度流行趋势。 在结核流行区，儿童比成年人更容易感染结核病。 概况 骨关节结核占结核病例的1--3％ 脊椎结核占骨关节结核的50％左右 儿童脊柱结核病变发展较快，受累椎体较多，严重影响生长发育。 早期诊断困难 儿童脊柱结核发病隐匿，容易误诊、漏诊。 临床资料 1997年6月至2007年6月，共收治103例儿童脊柱结核。男61例，女42例。 年龄1-14岁，平均6.3岁 病程1-84月，平均13.6月 病变节段 病程、受累椎体数、后凸Cobb角相关性 103例中，病程1-84月，平均13.6月 后凸角-23～91（29.8±23.0）度，仅1例颈椎结核和5例腰椎结核为前凸。 受累椎体数1～8（2.9±1.2）个 病程与后凸角度间（r＝0.349，P=0.001）、病程与受累椎体数目间(r=0.386,P=0.000)、受累椎体数目与后凸角度间(r=0.575,P=0.000)，进行spearman秩相关分析，有极显著性差异 全胸片 43例胸片异常，占41.7％ 瘫痪 26例并发瘫痪：完全截瘫6例，不全截瘫20例。 累及椎体数： 2～8（3.6±1.5）个 后凸角度： 4～79（45.1±21.7）度 瘫痪节段分布 瘫痪组和无瘫痪组比较 病灶治愈型截瘫 103例中，有5例发生病灶治愈型截瘫，均为胸椎结核 累及椎体数3-7个，平均4个。后凸Cobb角30-79度，平均57度 自发病至瘫痪时间5-14年，平均9.8年 脓液结核杆菌培养及药敏结果 耐药 3例术后复发。再次手术后治愈 脊椎侧方移位、脊柱侧凸畸形 共10例发生侧方移位，包括6例胸椎、1例胸腰段和3例腰椎，其中5例（50％）并发截瘫 28例发生脊柱侧凸畸形，侧凸角度2～20 （9.7±4.8）度。 椎旁脓肿破入胸腔或肺脏 颈胸段、胸椎和胸腰段共69例，其中7例 （9.9％）椎旁脓肿破入肺，胸椎4例，颈胸段2例，胸腰段1例 5例（7.2％）椎旁脓肿破入胸腔，均为胸椎结核 两组椎旁脓肿破溃病例共12例（17.4％）。 讨论 儿童脊柱结核早期诊断困难 儿童脊柱结核经常合并肺结核，经常有肺结核接触史 在结核病高发区和接种卡介苗后的儿童， PPD皮试经常阳性，诊断意义不大。PPD皮试阴性可见于无反应型结核和免疫抑制患儿 不能根据血沉升高就诊断结核病，但血沉可以用于随访治疗效果 早期诊断 病变早期的X线片经常阴性，如果高度怀疑脊柱结核，MRI应当作为首选，因为MRI要比CT更灵敏，而且对儿童生长发育没有影响 确诊需要根据组织学检查和结核分支杆菌的培养 X线 椎体变扁，骨质腐蚀破坏，终板破坏，椎体前缘月牙状改变，死骨影 椎间隙变窄 椎旁软组织影扩大或钙化 不敏感，骨量丢失至少50％才能引起影像改变，可能需要6个月左右 CT 可清楚显示终板破坏，椎体骨质破坏，椎旁软组织钙化 应用增强剂后可显示炎性积液和包块的强化边缘 三维重建可以清楚的显示出病变脊柱的立体构型。 CT导向下针吸活检 MRI 比常规检查要早4-6个月，可以早期诊断 可避免射线对儿童的损害，无创检查 MRI 可清楚显示软组织包块、椎间盘和脊髓 可清楚显示脊髓受压的范围，指导手术治疗 应用增强剂后可清楚显示骨髓受累范围，可以显示炎症在硬膜下、软组织和韧带下的扩散 软组织包块的边缘强化是结核特征性改变 MRI 椎体骨髓炎在T1相呈低信号，T2相呈不均等高信号 儿童正常椎间盘在T2相呈高信号，而在椎间盘炎症时T2相呈低信号 好发部位 胸椎结核＋腰椎结核78例，占72.8％ 颈胸段结核 本组7例颈胸段结核，5例（71.4％）发生瘫痪，2例（28.6％）椎旁脓肿破入肺 该段位于胸廓上口处，侧位X线片被肩胛骨遮挡，不易早期发现病灶 颈胸段处于颈椎与胸椎的交接处，活动度大，该部位结核病变引起骨质破坏、椎旁软组织炎性水肿松弛，脊柱不稳定 该处为颈膨大处，椎管相对狭窄 该部位脓肿经常流注至主动脉弓上方，主动脉搏动对脓肿反复持续的挤压，使得脓肿压力高，病变易于扩散 瘫痪 病程越长，受累椎体越多，后凸畸形越重，发生瘫痪的可能性越大 早期诊断对预防截瘫、提高疗效有非常重要的意义 病变治愈型瘫痪 5例病变治愈型截瘫，平均受累4个椎体，平均后凸57度，均为诊断延误病例 病变活动期均未行前路椎间植骨，导致病变恢复期后凸畸形继续加大，最后发生晚发截瘫 发生瘫痪的危险因素一 发病部位。颈胸段最危险，胸椎次之，胸腰段最后。其它部位少见 。本组26例瘫痪病例中，颈胸段5例（占颈胸段病例的71.4％），胸椎19例（占