腰椎间盘突出症中山一院.pptVIP

腰椎间盘突出症 定义 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。 病因 椎间盘退行性变是基本因素 随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，软骨板囊性变。 损伤 反复弯腰、扭转动作容易椎间盘损伤 遗传因素 妊娠 分型及病理 膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型 症状 腰痛 最先出现的症状 坐骨神经痛 早期表现为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。疼痛原因：椎间盘突出的局部发生炎症反应；突出的椎间盘组织直接对神经根的压迫；受压神经根的缺血。 马尾神经受压 大小便障碍、鞍区感觉异常。 体征 腰椎侧突 体征 腰部活动受限：主要表现为前屈受限。 压痛及骶脊肌痉挛。 直腿抬高试验及加强试验：正常神经根有约4mm的滑动。 患者直腿抬高60°以内，如果出现坐骨神经痛或放射痛即为阳性。再降低高度放射痛消失，背伸踝关节出现坐骨神经痛，即加强试验阳性。 体征 神经系统表现： L4 L5 S1 感觉 ↓ 股前区及 小腿外侧 小腿后侧足背 小腿内侧 足背内侧 外侧 足底 肌力 ↓ 股四头肌 拇趾背伸 趾及踝跖屈 反射 ↓ 膝腱 跟腱 特殊检查 X线平片 它不能直接反应是否有椎间盘突出，但是能够排除其他一些骨骼疾病。 CT和MRI 能够直接反应椎间盘突出。 电生理检查 能够协助确定神经根损伤的范围及程度 椎间盘脱出 髓核游离 鉴别诊断 与腰痛为主要表现疾病的鉴别 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 第三腰椎横突综合症 锥弓根峡部不连与脊椎滑脱症 腰椎结核或肿瘤 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 神经根及马尾肿瘤 腰椎管狭窄症 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 梨状肌综合症 盆腔疾病 治疗 非手术治疗 绝对卧床休息 持续牵引 理疗和推拿、按摩 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法 经皮髓核切吸术 手术治疗 手术治疗 适应症 据学术权威统计显示：腰椎间盘突出患者群中只有10%的患者适合手术。绝大部分腰椎间盘突出患者应采取保守治疗的方法并可以取得满意的疗效。 1、保守疗法无效、反复发作、症状严重、失去自理能力者。 2、神经损伤症状明显恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。? 3、中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。 4、合并严重腰椎管狭窄症者。 手术治疗 禁忌症 1、腰椎间盘突出症首次发作未经保守治疗者。? 2、腰椎间盘突出而无明显神经受损症状者。? 3、腰椎间盘突出并有广泛腰肌纤维炎和风湿病者。? 4、老年腰椎间盘突出症并有严重肥大性脊柱炎者。 5、经几个疗程的保守治疗后症状未明显减轻，但也未明显加重者，从未尝试使用体疗康复方法的患者。 手术治疗 随着脊柱内固定器械不断涌现, 使脊柱外科的矫形、即刻稳定及融合率得到很大提高。目前椎弓根螺钉系统的力学优越性和正确植入的安全性已被越来越多的人所认同和接受, 但对于腰椎经椎弓根螺钉固定系统在腰椎间盘突出症中应用的适应证的选择尚无统一标准。 内固定治疗适应症 腰椎间盘突出症术前伴有腰椎失稳。除临床诊断为腰椎间盘突出症外, 同时有局限性的下腰痛, 伴有臀部或大腿后部的牵涉痛, 卧床或腰围保护下症状能缓解或消失, 站立时疼痛加重, 棘突出现阶梯状或过度活动。经过伸过屈动力位X 线片显示椎体后缘位移L3～5 3 mm , L5S1 5 mm 或病变椎间隙终板成角 10°, 可诊断为腰椎失稳。 预测术后可能存在医源性腰椎不稳定者。尤其是极外侧突出、多节段突出, 常规手术减压范围广泛, 对后部结构损伤较大,伤及关节突, 影响腰椎稳定性者。 腰椎间盘突出伴有腰椎滑脱、骨折、肿瘤等需要复位固定者。 腰椎手术失败后再次手术者, 由于手术范围更为广泛, 对腰椎稳定有影响者。 内固定治疗禁忌症 椎弓根缺如、骨折或萎缩 严重骨质疏松影响螺钉把持力(拧入阻力力矩小于700 N·m) 进钉点 腰椎椎弓根螺钉的进钉点国内外学者在选取进钉点上通常采用关节突关节外缘和横突中轴线作为解剖标志。但是, 国内外许多学者的研究均表明椎弓根的中