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医疗质量持续改进的内容 一、建立、健全管理制度 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、主要专业部门质量管理与持续改进 一、建立、健全管理制度  建立健全组织 1、医院与科室成立医疗质量质控组织 医院有专职人员检查医疗质量 专职人员有职责 专职人员主要对院长和分管院长负责 建立健全组织 2、院长必须是医疗质量的第一责任人 院长要参加医疗质量活动 处理医疗质量出现的问题 要针对问题在医院有关会议上报告 建立健全组织 3、科主任全面负责科室医疗质量 1）科主任定期开展对医疗质量的检查 2）科室必须要有专职或者兼职质控员 3）出现质量问题时有自行解决或及时上报的规定 建立健全组织 4、考核有记录，责任有追究 二、医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理与持续改进 （一）临床科室医疗质量持续改进 1、计划 制定全面、系统的计划 制定明确的管理目标和实施方案，各部门和各科室制定实施记录 临床科室的医疗质量持续改进 2、核心制度 首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度 科室负责人和医生对核心制度的熟悉、认知度 有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 临床科室的医疗质量持续改进 3、对关键部门的管理 妇产科、重症病房、手术室、药剂科等 医疗质量管理职能部门每季度要进行检查监控、记录并提出整改措施 临床科室的医疗质量持续改进 4、诊疗常规及“三基三严” 使用的诊疗常规和操作规程、注意进行修订 医务人员“三基三严”考核 　如徒手心肺复苏、无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作 5、住院患者适宜的诊疗计划以及病历的管理 （下图） 病例评价 评价诊断、治疗质量和患者安全相关内容 ①临床检查和治疗适宜（检验、影像检查、抗菌药物使用、治疗方案等） ②有进行特殊检查和治疗的临床指征，有知情同意文书 ③以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划 ④有对检查诊断结果的分析意见 临床科室的医疗质量持续改进 5、手术分级管理 1）有手术分级管理制度 2）手术报告、审批制度 3）术前讨论制度（术前诊断及时、合理，手术适应证，术式、麻醉方式选择的科学性，预防性应用抗菌药物的合理性） 4）处理意外情况措施（术中改变术式及时告知） 5）术后观察病情及时、严密 临床科室的医疗质量持续改进 6、麻醉安全管理 ①麻醉工作程序：术前查房、术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访 Ⅰ麻醉医师术前查房 Ⅱ对疑难、危重病人的麻醉进行讨论 ②规范术中与术后苏醒过程的生命指征监测 ③制定并落实术后患者进入监护病房及全程监护标准与程序 （二）门诊工作质量管理与持续改进 门诊医疗质量 开设固定专科门诊 中高级医师出任普通门诊医师的比例 3次门诊仍未确诊病人，及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院 病历及处方书写符合《病历书写基本规范》、《处方管理办法》的规定 （门诊人流室、小手术的知情同意） 申请单项目齐全，描述清楚；医疗证明文件管理符合规范要求 （三）急诊质量管理与持续改进 急诊质量管理 1、设置 专业设置合理，人员相对固定。 值班医师能够胜任急诊抢救工作 　有留观的床位，留观时间不超过48小时 夜间出诊迅速 急诊质量管理 急诊有相对独立的医疗区域 有专用的出入门道 急诊门前出车道通畅 急诊标志醒目，夜间有灯光，各区域标志醒目 通讯、传呼系统畅通 急救药品数量准确，质量完好，放置规范 急诊检验、放射、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节满足急救需要 无人支付医疗费的患者保障“绿色通道”畅通 急诊科医师、护士掌握急救知识，能进行常规急救操作 急诊质量管理 留观记录 病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录 危重病人24小时内应有上级医师查房意见 交接班、转科、转院应有病程记录 诊疗过程及处置记录及时准确 重大特殊处置、用药、输血及对危重病情的处理应及时记录 病人留院观察时离开，医生应记录去向并嘱患者不适随诊，并做好记录 三、几个特殊部门的质量管理 （一）传染病管理 传染病管理 　 严格按照《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容办事 　熟悉、掌握传染病管理制度、传染病诊疗护理常规及操作规范　 组织全员传染病防治知识和技能的培训　 传染病管理　 门诊实行传染病预检、分诊制度 医院有控制传染病传播的消毒隔离措施 科室不得超范围收治传染病人