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血透患者干体重合理评估 昆明医学院附属甘美医院 昆明市第一人民医院 血液净化中心 杨玲 前言 目前因血液净化技术的不断提高和扩延，肾衰终末期病人的生活质量逐年提高，但死亡率的改善不尽人意，特别是高居第一的心血管事件所致的死亡。 有研究报道水负荷过多（水肿）与死亡率强烈相关 水肿：未达到干体重，约25%～50% 血液透析患者体内水潴留过多，导致水肿、高血压、甚至心力衰竭等并发症 。 Bioelectrical impedance vector analysis in haemodialysis patients: relation between oedema and mortality INSTITUTE OF PHYSICS PUBLISHING Physiol. Meas. 25 (2004) 1271–1280 干体重的“低”与“高” 干体重设置过高 体液负荷过重： 高血压及心脑血管并发症增加：如左心室肥厚、心衰、脑出血等的发生率而影响 患者长期生存率。 干体重设置过低 透析中不良事件发生率增高：低血压、眩晕、耳鸣、搐搦等, 影响患者 透析依从性及透析充分性 干体重评估方法-传统方法 临床症状、体征： 有无胸闷、憋气、颜面下肢水肿、肺部罗音、高血压等来判断容量负荷过重; 通过低血压、肌肉痉挛、乏力等来判断容量不足, 此外还有X??线心胸比辅助检查 实验室检查： 超声、 X线：体腔积液（胸水、腹水、心包积液）、无肺淤血、胸片心胸比＜55%。 连续的临床评估 干体重评估方法-传统方法 干体重评估方法 传统方法： 最基本的临床评估，但临床医生尽力工作，仍有约25%～50%的患者未达到干体重。 优势：从事血液净化的临床医生皆能进行的临床物理检查及技能 不足：部分医生缺乏临床经验和体征缺少特异性。敏感性差, 只有容量 负荷显着增高或降低时才能发现 干体重评估方法-生物化学标志物 心钠素（ANP）：ESRD患者心钠素（ANP）可鉴别血浆容量的增加。ANP能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时ANP 分泌增加，因此ANP 水平升高提示容量超负荷。有报道慢性血液透析患者血浆ANP 水平和透析间期体重增长量呈相关关系, 提出ANP 可反映透析患者的容量状态。还有作者观察到透析中ANP 的降低和体重的降低也呈相关性。 ANP 被当作透析患者干体重的标志物 干体重评估方法-生物化学标志物 脑钠素（BNP）： 容量超负荷的患者中BNP血浓度增加；BNP可预测透析患者右心室肥大和心功能障碍，BNP 与容量负荷导致的心功能障碍有更好的相关性， 大量文献报道BNP 的应用可以提高干体重的精确性。 干体重评估方法-生物化学标志物 优势： 可预测右心室肥大和心功能障碍，预计透析患者的总死亡率 提高干体重的精确性 不足： 高成本、临床实验室不能常规开展 检测数值差异大且缺乏与细胞外液测量的相关性 干体重评估方法-下腔静脉直径 影像学技术测量下腔静脉(IVC)直径，以评估透析患者血管内容量： 测量仰卧位吸气和呼气末IVC 直径显示与中心静脉压有良好的相关性。 测量IVC直径可以发现临床上不显著的低容量 高血容量：右心房压力高于7mm Hg、IVC 直径大于11.5 mm/m2 低血容量: 右心房压力低于3.0mmHg、IVC 直径小于8.0mm/m2 干体重评估方法-下腔静脉直径 优势：超声检查无创、快速、简便，IVC直径测量被认为 是评估容量状态的良好工具 不足： IVC 直径的测量时间严格限定，透后规定时间内测量，需患者仍留在透析中心接受检查，否则干体重评估会出现偏差。 需专门的技术人员 成本增加 干体重评估方法-生物阻抗分析法 应用生物电阻抗仪来评价患者的体液负荷状态, 目前研究多, 应用广。在HD 患者中应用生物电阻抗估计体内总水分，包括细胞内液和细胞外液。 原理：通过测量细胞对电流的阻抗( 电导度)发现细胞的传导性不同。低频电流不能穿透细胞膜只能通过细胞外液(ECF)部分，而高频电流可通过细胞内液和细胞外液。 干体重评估方法-生物阻抗分析法 部分生物电导度(SBIS)： 测定身体各部分电阻, 包括双上肢、双下肢、躯干,计算出各部分液体分布量, 进行相加后得出全身液体含量。具体方法是: 两个注射电极安置在同侧手足背面( 非动静脉瘘侧) , 四个感受电极放置在手腕、肩部、髂前上棘、踝部。 整体生物电导