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血液系统 概述及常见的症状和体征的护理 二、血液病病人的护理评估 （一）病史 1.患病情况及治疗经过 起病方式、发病时间、病因、诱因；主要症状、 体征及特点 相关辅助检查及结果 治疗的主要方法 2.既往病史 3.心理与社会支持状况 （二）身体评估 1.一般状态：生命体征、意识、面容、营养、体位等 2.皮肤黏膜 3.浅表淋巴结 4.五官检查 5.胸部检查 6.腹部检查 （三）实验室及其他检查 1.外周血象 红细胞计数与血红蛋白 白细胞计数与分类 网织红细胞计数 血小板计数 2.骨髓细胞学检查 3.止血和凝血功能检查 ④关节腔出血或深部组织血肿预防与护理： 减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动； 一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息； 关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血； 出血停止后，改为热敷。 ⑤眼底及颅内出血的预防与护理： 避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等； 若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛； 若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作； 颅内出血的抢救配合与护理措施 立即去枕平卧，头偏向一侧 保持呼吸道通畅 吸氧 迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘 露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅 内压，同时进行输血或成分输血 头置冰袋 注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿 量的变化 5）输血或用药的护理 6）心理护理 （二）继发感染 1、原因： 机体免疫力降低以及营养不良 2、表现： 发热是其最常见的症状 3、感染部位 多为咽峡炎、肺炎、皮肤感染和泌尿道感染， 严重者可发生败血症 4、护理评估： （1）病史 感染的诱因： 感染的部位及症状： 伴随症状： 注意发热的急缓、热度及其热型 （2）身体评估 一般状态，尤其是体温 皮肤、粘膜、淋巴结 肺、腹部、肾、泌尿道的检查 （3）心理-社会资料 （4）辅助检查 血常规、尿常规及X线检查 血培养加药敏试验 不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌 涂片加药敏 5、护理诊断： 体温过高 与感染、肿瘤细胞高度分化与增生 有关 有感染的危险 与正常粒细胞减少、免疫功能下 降有关 6、护理目标 病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范围 7、护理措施 （1）饮食 高热量、高蛋白，全面补充营养 注意饮食卫生 病例: 患者, 女, 32 岁, 白血病。晚餐吃午餐肉罐头300g, 剩余部分翌日午前10 时吃尽, 45min 后, 患 者腹痛、腹泻、呕吐, 呕吐物为胃内容物, 继之便血, 呕吐洗肉水样物, 当时面色苍白, 立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静, 症状逐渐加重, 经抢救无效死亡。 （2）活动 （3）环境 定时通风消毒 提供单人房间，限制陪住和探视人员 WBC1×109/L，中性粒细胞＜0.5×l09／L 时，进行保护性隔离 （4）病情观察 体温变化，监测白细胞计数 感染的病情变化 （5）皮肤护理 高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物 预防压疮 女性会阴部清洁 （6）口腔护理 口护，勤用漱口液含漱30秒 （7）鼻腔护理 可用抗生素软膏涂抹 忌用手挖鼻腔 （8）肛周皮肤护理 睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15分钟以上 便后清洗肛周皮肤 发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理 （9）用药护理 遵医嘱用抗生素并观察 （10）发热护理 适宜的室温 指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液 高热者卧床休息 物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，32-34度温水擦 浴，4度冰盐水灌肠等 禁止使用酒精拭浴 遵医嘱合理给予药物降温 严密观察体温的变化，并注意病人降温后的反应，以防虚脱 出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥 * 广东药学院护理学院王 瑞 《内科护理学》 教 学 目 标 【掌握】 血液系统疾病病人的常见症状体征护理评估的要点。 【熟悉】 1．血液系统疾病病人的常见症状体征； 2．出血或出血倾向病人和继发感染病人的护理。 【了解】 造血系统和血液病的分类. 一、概述 造血器官的组成 血细胞的生成过程 血细胞的组成及其生理功能 血液病的分类 造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统 胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官 出生后4周：骨髓为主要造血器官 髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血