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药品调剂常见差错原因分析与防范措施 主讲人 杨莉 常见调剂差错的类型 处方差错 药物品种差错(药品名称相似) 药品剂型剂量差错 药品数量差错 药品包装相似所致差错 常见调剂差错的类型 药品的用法用量差错 同一药名不同生产厂家所致差错 药品通用名相同所致差错 错发患者 发出不合格药品 产生调剂差错的原因 医师因素 医师处方信息不全或错误，药品名称、规格及剂型错误，用法、用量错误,禁忌证错误。 护理因素 护理人员对药物配伍禁忌不了解、对药品的核查不严格。 药师因素 药师审核处方不严，不够专业；包装相似，难以辨认；药品的摆放错误或混放；根据印象及常用量，少拿或多拿药品；审核环 节缺失易导致调剂差错等。 产生调剂差错的原因 环境因素 取药高峰时段，门诊药房窗口拥挤嘈杂。患者及家属的催促对药师造成一定的干扰，影响药师查对而发生差错。 患者因素 发药过程中由于口音的不同、患者同名同姓等多种因素，药师发药时，患者可能听错姓名,若药师未及时核对，易使药品错发情况发生。有些老人听不清名字会胡乱答应，导致拿错药。 同一药品不同规格的药品调配时出现差错 退药易引发调剂差错 防范调剂差错的总体措施 加强处方质量管理 加强职业道德教育，提高人员综合素质 定期进行药学人员的业务知识培训 建立健全各项规章制度，加强药品管理 增设药物咨询窗口 防范调剂差错的总体措施 建立完善的药品信息系统 建立差错登记制度 建立有效的监督和反馈机制 改进调剂模式 防范调剂差错的具体措施-医师 医师书写处方要清晰，完整，并且确认处方合法性。 医师对患者认真负责，规定做皮试的药品先只开皮试单，等皮试结果出来后再开具处方。 医师要常到药房查看药品说明书，不断学习，充实自己，提高业务水平。 防范调剂差错的具体措施-医师 详细询问患者自然情况以及平时多多学习和掌握药品禁忌证。 医师输入电子处方后，一定要重新审核自己开具的处方是否正确。 防范调剂差错的具体措施-药师 认真执行技术操作规程，做好调剂工作。 严格执行双人复核制度,遵守一人调配，另一人核对发药。 对于厂家相同，外包装相似的药品更应该注意一一核对查看。 确实抓好药房管理，对于药品摆放在专门负责人的带领下有序地摆放，不得混放，错放。 防范调剂差错的具体措施-药师 调剂人员接处方以后，应该认真审方、调配、复核、发药。 工作时间要严谨，集中精神投入工作当中，时刻警惕，不得马虎。 印制药房与医师联系单 防范调剂差错的具体措施-患者 患者要认真听从医务人员指示，耐心排好队，按顺序拿药。 不要递给调剂人员处方后不说明去向以及理由随便离开投药口，这样很可能巧合被同名的别人取走药，患者应该耐心等待。 防范调剂差错的具体措施-患者 遵守公共秩序，不要在医院里大声喧哗，保持肃静，这样有利于调剂人员正确投药。 人人都要提高自身素质，理解调剂工作的困难，积极主动配合调剂人员工作。 谢谢！ * *