血流动力学监测与支持：可圈、可点(讨论).pptVIP

而且，还有如此的Chest-X-line，为什么？ * 血流动力学的核心问题是什么？ 监测并优化心脏功能 如何评估重症病人心脏功能？ 如何改善氧合 氧合低不是液体复苏的禁忌 改善循环也是改善氧合 时间 0 2 HR 123 104 ABP 103/61 123/64 ELWI 15 13 Lac 11.4 9.4 去甲肾 2.22 1.09 氧合指数 72 103 双侧胸腔穿刺置管引流 循环相对稳定，肺复张 此时，解释PiCCO结果该注意什么？ 我们总不能在第一时间回答这样的问题 当临床与监测结果不一致时，怎么办？ 如何理解：液体复苏与肺水肿 有效覆盖抗生素 控制血糖 维持内环境稳定 其他治疗 液体管理 循环改善：限液、利尿 如何维持血容量？ 红悬、血浆、白蛋白 出入量及趋势 病情变化趋势 5.15 5.16 5.17 5.18 液体入量 ml 7779 5848 3135 3224 尿量 ml 3015 4005 4652 2553 总出量 ml 5515 4005 6350 3794 液体平衡 2264 1843 -3215 -570 去甲ug/kg.min 2.22-0.65 0.65-0.05 0.05-0 0 MAP mmHg 82-104 71-94 83-96 75-90 心率 次/分 143-99 96-72 72-96 60-77 乳酸 mmol/L 11.8-5.3 5.3-2.7 2.4 1.9 FiO2 100% 80%-50% 50%-45% 40% PEEP cmH2O 18-16 16 14-12 8 PO2/FiO2 72-137 115-280 220-276 250 SWAN-GANZ 还是PiCCO? 循环监测指标逐步丰富－连续定量 可反馈指标－滴定式治疗 患者病情决定监测手段 何谓个体化治疗？ 可圈：同在一个圈（原则、指南、共识的范围内） 可点：不同的切入点（具体问题具体分析） 关键信息 1. 复苏第一个6小时，复苏目标： CVP 8-12mmHg MAP≥65 mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h， ScvO2≥70%或SvO2≥65% 2.血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，尽快通过目标复苏使其下降至正常值 （Grade 2C） 3. 应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达30%，以及(或)给予多巴酚丁胺 (最大值20ug/kg/min)，以利达复苏目标 （Grade 2C） SSC 2012：初期复苏 1. 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1B） 2. 建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白(2C) 3. 建议不用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B） 4. 推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度 (1C) 5. 推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗 (1C) 6. 推荐对于没有组织低灌注的患者采用限制性液体管理策略 (1C) SSC 2012：液体疗法 1. 推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C) 2.建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B） 3.建议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代(2A) 4.建议在高度选择的病例（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C） 5.推荐所有使用血管活性药患者尽可能放置动脉导管监测血压(1B) SSC 2012：血管加压类药物 将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle Sepsis resucitation bundle (3小时内完成) 测定血乳酸 应用抗生素前获得培养标本 1小时内广谱抗生素应用 在低血压和/或乳酸＞4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液 Septic shock bundle（6小时内完成） 初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP≥65mmHg 仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者: ①CVP≥8mmHg ②SCVO2≥70% 感染的集束化治疗(Sepsis bundle) * 随之而来的问题是：什么是我们应该达到的目标？根本目的是为恢复组织灌注，维持细胞代谢。为了达到这一目的，首先要做的就是补足容量。 * 压力参数受很多因素的影响，不能很好的反映容量。