腰椎间盘突出症的非手术治疗.pptVIP

腰椎间盘突出症的非手术治疗 洛阳正骨医院 正骨研究所 颈肩腰腿痛治疗中心 李新生 腰椎间盘突出症的定义 腰椎间盘突出症是是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），在某种因素的作用下，向后方突出，导致相邻的组织，如脊神经、血管、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生的一系列症状。是骨科临床常见病、多发病。 沿革 1857年Virchow发现椎间盘破裂突到椎管内中的组织，将其误认为“软骨瘤”。 1934年，Mixter和Barr在新英格兰医学杂志上发表了《累及椎管的椎间盘破裂》的论文，阐述了腰椎间盘突出症的实质，椎管内的突出物不是肿瘤而是突出的椎间盘组织。 1946年我国骨科前辈方先之率先开展腰椎间盘突出症的手术治疗。 腰椎间盘的解剖结构 椎间盘的构成 软骨板 髓核 纤维环 由纤维及纤维软骨所组成， 横切面上看呈环形排列，前部及两侧厚，后面及后外角处较薄弱。经常或突然前屈并旋转是引起腰椎间盘突出的主要原因，特别是在纤维环后外侧薄弱处。 椎间盘的血液供应 无血供供应（25岁时完全闭塞），通过纤维环周围小血管和软骨板的营养渗透获取 椎间盘的神经支配 尚无定论，多倾向于窦椎神经的分支。 发病机理 机械压迫：传统观点。 炎症反应：目前许多试验已证明，突出的椎间盘组织压迫神经根，产生无菌性炎症，是出现临床症状的主要原因 。产生炎症 的原因：机械压迫性炎症、化学性刺激、自然免疫反应。 发病概况 占门诊腰腿痛患者的15% 好发于35～55岁的青壮年 男多于女 发病部位，腰4、5最多见，腰5骶1次之，腰3、4较少见 腰椎间盘突出的病理分型 按突出程度分型 国际腰椎研究会及美国矫形外科协会 退变型 膨出型 未破裂型（凸起型） 突出型 后纵韧带下型 后纵韧带后型 破裂型 游离型 国内常用分型 椎间盘膨出：纤维环退变松驰，弹性降低均匀向四周膨出，超过椎体软骨板边缘。 椎间盘突出：部分区域内层纤维环断裂，髓核自间隙突出。 椎间盘脱出：内外层纤维环均断裂，髓核脱出，根据髓核与后纵韧位置关系分为后纵韧带下型和后纵韧带后型 椎间脱出游离：髓核在椎管内游离 Schmorl结节及经骨突出型。 椎间盘膨出 椎间盘突出 椎间盘脱出 Schmorl结节 按突出部位分 中央型 旁中央型 侧方型 极外侧型（椎间孔处、椎间孔外） 中央型 旁中央型 侧方型 极外侧型 临床表现（一般表现） 腰背痛：活动时加重，休息后减轻。是窦椎神经受刺激的表现。 坐骨神经痛：L5S1放射至大腿后方，小腿后外侧、外踝、足小趾。L45放射至大腿后外方，小腿前外侧、足背、足大趾。L34表现为股神经受累。放射至大腿前方、小腿内侧。 间歇性跛行：间盘源性椎管狭窄。 马尾神经损伤：大便功能障碍（多便秘、少便溏）小便功能障碍（残余性尿频、尿潴留、充盈性尿失禁） 临床表现（特殊表现） 足下垂 臀部疼痛 患肢发凉、小腿及足部水肿 骶尾部疼痛 体征 腰背肌痉挛、腰椎活动受限、生理前凸减少、消失、甚或反弓。 脊椎侧凸：腋下型凸向健侧，肩上型凸向患侧。 压痛、放射痛：棘间、或旁开2-3cm 直腿抬高试验及加强、股神经牵拉试验 咳嗽试验、屈颈试验（脊髓上升1-2cm） 脊柱背伸试验、侧弯试验 膝反射、踝反射、足拇指背伸肌力 影像学检查 X光片：难以明确诊断，主要排除其它疾患。主要观察有无曲度变化，椎间隙狭窄、增生、失稳、先天异常。 CT、MR一般可明确诊断。 脊髓造影（椎管造影） MRI水成像 椎间盘造影 诊断 一定要症状、体征、影像三者吻合，防止重影像轻体征、症状。 鉴别诊断 腰背神经后外侧支卡压综合征 腰三横突综合征 梨状肌综合征 骶髂关节损伤 臀上皮神经卡压综合征 椎管内肿瘤 脊柱结核 治疗 保守治疗：一般认为80%-85%的腰椎间盘突出症经正规保守治疗可治愈。 介入治疗：胶原蛋白酶溶核疗法、激光气化疗法、射频消融疗法、臭氧注射疗法、经皮穿刺切吸疗法 手术：开窗髓核摘除术、椎间盘镜、半椎板切除、全椎板切除、椎间融合器。 保守治疗 机理： 1、减轻或消除无菌性炎症 2、改变突出物与神经根关系 3、降低椎间盘内压力 4、使突出物部分还纳 保守治疗的适应症 无马尾神经损伤症状 无严重运动障碍 保守治疗的适应症（我们的观点） 急性发病 膨出或突出物占椎管容积不足三分之一，无明显下垂、未见明显钙化。 无长期慢性腰痛史，即使有钙化或侧隐窝狭窄，亦可保守治疗。 一般中央型、旁中央型效果较佳。 保守治疗的方法 卧床休息 绝对？ 相对？ 一般急性期需绝对卧床 症状