蛛网膜下腔出血的护理查房要点.pptVIP

主要内容 一、疾病相关知识 二、病例资料 三、护理问题 四、查房情况小结 1、颅脑结构 颅脑结构 2、蛛网膜下腔出血概念 3、出血类型 辅助检查 一、病例资料 1、病史汇报 患者胡书华，女性，41岁，因“头昏、头痛2小时”于2015.02.03急诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。 病史特点：1.患者系中年女性，起病急，病程短。 2.入院前2小时患者晚餐后再无明显诱因下出现头昏、头痛，以头部剧烈胀痛为主，不伴又眼部胀痛，不伴恶心，呕吐，不伴肢体功能障碍，不伴意识障碍，不伴胸闷、气促，患者家属发现后立即送往我院，急诊行头颅CT示“蛛网膜下腔出血”，立即转入我科进一步治疗，患病以来，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。 3.既往史：既往体健，否认输血史，否认‘高血压、糖尿病’等病史，否认‘肝炎、结核’等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详。 4.查体：BP150/90mmhg，平车入院，神志清楚，查体合作。颈软，无 颈静脉怒张。双肺呼吸音粗糙，为闻及干湿鸣音。心率 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科查体：神志清楚，精神可，言语清晰，定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激征（+）。 辅助检查 5.辅助检查：2月3日头颅CT示：第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔见出血征象。 2月5日 CTA:1.左侧颈内动脉虹吸部及基底动脉末端小结节突起，考虑动脉瘤可能2.右侧椎动脉局部膨隆3.蛛网膜下腔出血 患者braden评分-- 19 分 1.感知 - 4分没有改变 2.潮湿-4很少潮湿 3.移动能力- 4不受限 4.活动能力-1卧床不起 5.营养摄取—4摄入良好 6.摩擦力/剪切力——2有潜在危险 患者morse评分 – 25分 静脉治疗5分 特殊药物20分 患者自理能力评分：20分 患者疼痛评分：10分 2、治疗方案 医嘱：一级护理，下病危，吸氧3升/分，心电监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质紊乱，防治并发症及对症支持治疗。 3、检查结果 急诊头颅CT提示：第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔出血； 2015.2月4日抽血检查提示： 尿素9.50mmol/L 尿酸 491umol/L k+ 3.18mmol/L 氯 95.7mmol/L 血糖 12.99 mmol/L 甘油三酯 2.18 mmol/L 病程演变 2月3日 22:23患者烦躁不安。 处理:遵医嘱静脉推注地西泮10mg。无明显缓解后医嘱暂时观察 23：09患者仍烦躁不安，并伴有胡言乱语。处理：遵医嘱静脉滴注5%GS250+ 地西泮40mg以75ml/h输入。 23:56患者诉头痛，仍有烦躁不安及胡言乱语。 处理：遵医嘱肌注曲马多100mg. 2月4日 03:12患者烦躁不安仍及胡言乱语无缓解。 处理：给予调节患者地西泮组液体为125ml/h静脉输入。遵医嘱给予哌替啶 100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg肌注。10分钟后患者安静休息。 P2.有再出血的危险 相关因素：与颅内血管破裂有关。 护理目标：避免再出血发生。 护理措施： ⑴避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽； ⑵卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅； ⑶遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。 ⑷观察全脑征情况及头痛情况。 效果评价：无再出血征象 P4.生活自理受限 相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关。 护理目标：生理需要得到满足。 护理措施： ⑴告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食； ⑵每日行晨晚间护理，保持清洁卫生； ⑶协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。 效果评价：患者生理需要得到满足 P5.SAH相关知识缺乏 相关因素：与患者未接触过SAH疾病知识有关。 护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。 护理措施： ⑴评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划； ⑵按计划进行疾病知识宣教； ⑶了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。 效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。 P6.便秘 相关因素：与严格卧床，胃肠蠕动减慢有关。 护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一