安全生产验收申请表表格类.doc

PAGE 1 建设工程项目竣工（投产）安全生产验收申请表 (样表) 项目名称： *******新建项目 建设单位： *******公司 （盖章） 日 期： 07 年 ** 月 ** 日 广州市萝岗区安全生产监督管理局制 填表说明： 一、本表一式两份，安全生产监督部门、建设单位各一份 二、验收时需提供以下原件审核： ①各项安全管理规章制度；②特种设备注册使用登记证；③特种操作工人操作上岗证；④员工安全培训内容、参加培训人员名册、考试试卷；⑤其它相关安全检测数据。 三、培训教育： ①“三级”培训：指公司、车间、班组级安全知识教育。培训内容应包括国家、省、市有关安全生产的法律、法规、规章；通用安全技术知识；公司、车间安全管理规章制度；岗位安全操作规程；劳动防护用品的性能及正确使用方法等，由公司自行完成。 ②全员安全培训、厂长经理培训、安全主任培训：由有资质的培训机构为企业各级人员做的安全知识培训。 四、相关服务单位联系地址、电话： 单位 地址 电话 内容 区质监分局 开发区明珠酒店对面特种设备办证、咨询 市防雷所萝岗分所 开发区东区东澳路5号防雷检测 萝岗区劳动就业培训中心 开发区青年路98号厂长经理培训、安全主任培训、全员培训、特种作业人员培训 广州开发区培训中心 开发大道781号广州市宣教中心 广州市仰忠街3号危化品相关人员培训 广州市萝岗区安全生产监督管理局：广州市萝岗区行政中心水西路12号执法综合大楼A栋603，电PAGE 1 项目名称 ******新建项目 联系人 黄** 项目地点 广州开发区********** 电话 8******* 建筑性质 新建 √ 改建 扩建 租用 厂房 初步设计备案登记时间 2005年 11 月 11 日 试运行时间 2006年7月5日至2006年8月29日 员工人数 100 人 产品名称 汽车配件 单位主要 负 责 人 梁** 安全生产直接负责人 张** 电话3******* 电话3******* 项目规模及内容（生产厂房、车间及辅助生产设施等）： 生产厂房一层生产车间、发电房、锅炉房 主 要 生 产 原 材 料 名 称 年使用量 （公斤/年） 危 险 特 性 塑胶 20 无 使用危险化学品 盐酸 10 腐蚀性 丙酮 10 易燃 工 艺 生 产 设 备 生产设备 其防护措施 是否满足生产安全要求 自动车床 防护罩 是 冲床 红外线停机 是 钻床 防护罩 是 设备验收人签名：梁** 2006年8月25日 安全生产管理机构 安委会（按实际管理安全生产的部门名称来填写） 安全管理人员 姓名 职务 电话 手机 李** 部长 本科 8******* 刘** 课长 本科 8******* 安 全 生 产 管 理 规 章 制 度 建 立 情 况 制 度 名 称 建立情况 有 无 其他 安全生产责任制度 √ 安全生产操作规程 √ 安全生产检查制度 √ 安全生产教育、培训制度 √ 危险作业审批制度 √ 危险化学品和毒品管理制度 √ 事故应急求授预案 √ 特种设备及动力管线管理制度 √ 工伤事故管理制度 √ 安全奖惩制度 √ √ PAGE 1 特 种 设 备 设 备 名 称 数量 使用证号码 备注 锅炉安全技术检测 无 压力容器安全技术检测 无 起重机械安全技术检测 1 重粤A********* 厂内车辆安全技术检测 1 厂内－粤A.***** 电梯安全技术检测 1 梯粤A******* 防爆电器设备安全检测 无 压力（危险）管道 1 DA******* 其它： 无 特 种 工 人 工 种 人数 持证人数 证 件 号 码 备注 高压电工 1 1 4********** 维修电工 1 1 4********** 叉车工 1 1 4********* 起重机工 1 1 4********* 锅炉工/水质化验工 压力容器作业工（罐装、检验、押运） 危险化学品作业工（操作、押运、储存保管） 电焊工 其它： 危险化学 品仓库 有 【√】 火灾危险类别 面积（M2） 电器布置 形式 通风方式 通讯报警 设施 甲类 11 防爆√ 非防爆 抽风 有√ 无 无【 】 安 全 教 育 培 训 情 况 培 训 内 容 培训时间 参加人数 考试合格人数 备注 “三级”培训 06.12.15 100 100 全员培训 06.12.22 100 100 厂长经理培训 06.9.30 1