质控小组工作制度.docVIP

PAGE PAGE 15 质控小组工作制度 在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。 每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。 科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。 质量考核标准（内系） 按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的以及其它较复杂的疑难病例应及时组织科内临床病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。 按规定执行三级医师查房。 病程记录及时完整。 按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。 及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24小时。 输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。 合理使用抗生素。 按规定执行各项技术操作。 药品收入占住院收入比例符合规定要求。 完成指令性任务。 甲级病案率≥90%。 入院三日确诊率≥95%。 危重病人抢救成功率 ≥84%。 单病种治愈好转率≥平均值。 医务人员“三基”考试合格率达100%。 传染病漏报率0。 医疗事故发生率0。 质量考核标准（外系） 按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的以及其它较复杂的疑难病例要及时组织科内临床病例讨论，大中型手术和新开展的手术要进行术前病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。 按规定执行三级医师查房。 病程记录及时完整。 按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。 及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24小时。 输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。 合理使用抗生素。 按规定执行各项技术操作。 药品收入占住院收入比例符合规定要求。 完成指令性任务。 甲级病案率≥90%。 入院三日确诊率≥95%。 危重病人抢救成功率 ≥84%。 单病种治愈好转率≥平均值。 手术前后诊断与病理诊断符合率≥95%。 无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 无菌手术切口感染率≤0.5%。 医务人员“三基”考试合格率达100%。 传染病漏报率0。 医疗事故发生率0。 质量考核标准（门诊） 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。 各项技术操作按规程。 按照 《医院感染管理规范》认真做好消毒隔离工作。 坚持业务学习制度，有学习记录。 门诊病例书写合格率≥90%。 门诊处方合格率≥98%。 危重病抢救成功率≥80%。 医务人员“三基”考试合格率100%。 各种辅检申请单填写规范。 合理使用抗生素。 传染病漏报率0。 医疗事故发生率0。 放射科质量考核标准 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。 严格执行消毒隔离制度。 检查报告单要认真描写，字迹清楚，运用医学术语恰当准确，报告内容全面详细，签字清晰，提高诊断符合率。 及时发出检查报告单，危重病人进行床头拍片，急诊拍片30分钟出报告，平诊检查24小时出报告，一般预约不超过三日。 甲级片率≥40%。 废片率≤4%。 X线检查阳性率≥50%。 X线片保管完好无丢失，借阅制度完善，登记及时。 设备专人保养，专人维护并有使用保养记录。 设备完好率≥80%。 功能检查科质量考核标准 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。 严格执行消毒隔离制度。 做检查前认真阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备。 检查结果报告单按规定认真填写、字迹清楚，医学术语恰当准确，报告内容全面详细客观，签字清楚，提高诊断符合率。 及时准确发出报告单，急诊检查随时进行，30分钟出报告，平诊检查24小时内出报告；一般预约不超过三日。 积极配合临床需要开展新技术、新项目，危重病人进行床边检查。 各种检查仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。 设备完好率≥80%。 检查结果登记规范、资料保存完好。 药剂科质量考核标准 严格执行岗位责任制，各项规章制度。 开展临床用药监督和指导。 严格执行核对制度，调剂配方投药准确无误，门诊处方发药复核率≥80%，住院发药符合率≥90%，出门差错率2/10000，中药处方饮片误差±＜5%，每张处方计价误差≤0.10元。 严格操作规程，制剂成品率≥90%，制剂检验率≥90%，普通制剂合格率≥95%，制剂返工率≤10%，灭菌制剂合格率≥90%。 严格执行毒、麻、精神药品管理