人民医院肝胆外科《门静脉高压症》培训讲义精品讲稿.pptVIP

* 门体分流术(portosystemic shunts) 非选择性分流 非限制性分流 限制性分流 选择性分流 * 限制性门腔静脉侧侧分流术 * 限制性门腔静脉架桥分流术 * 非选择性门体分流术 将入肝的门静脉血完全转流入体循环，代表术式是门静脉与下腔静脉端侧分流术：将门静脉肝端结扎，防止发生离肝血流；门静脉与下腔静脉侧侧分流术：离肝血流一并转流入下腔静脉，减低肝窦压力，有利于控制腹水形成。 非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达30％～50％，易引起肝衰竭。由于破坏了第一肝门的结构，为日后肝移植造成了困难。 非选择性门体分流术还包括肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”(H形)分流术和近端脾肾静脉分流术。术后血栓形成发生率较高。 * * * * * 选择性门体分流术 旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。 代表术式是远端脾肾静脉分流术，即将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合，同时离断门奇静脉侧支，包括胃冠状静脉和胃网膜静脉。 该术式优点是肝性脑病发生率低。但有大量腹水及脾静脉口径较小的病人，一般不选择这一术式。 * * * * 限制性门体分流  目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。 代表术式是限制性门腔静脉分流(侧侧吻合口控制在10mm)和门腔静脉“桥式”(H形)分流(桥式人造血管口径为8～10mm)。前者随着时间的推移，吻合口径可扩大，如同非选择性门体分流术；后者近期可能形成血栓，需要取出血栓或溶栓治疗。   * * 断流手术 贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization)： 最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉入肝血流。 还适合于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉，肝功能Child C级，既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人。 * * * 贲门周围血管可分成4组 ①冠状静脉：胃支、食管支及高位食管支。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距贲门右侧3～4cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上方3～4cm或更高处进入食管肌层。有时还出现“异位高位食管支” ，它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉左干，距贲门右侧更远，在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层。 ②胃短静脉：一般为3～4支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入脾静脉。 ③胃后静脉：起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注入脾静脉。 ④左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。 * 门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0.6～1.0cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流，这种断流术称为“贲门周围血管离断术”。    * 肝移植术 是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。 供肝短缺，终生服用免疫抑制剂的危险，手术风险，以及费用昂贵，限制了肝移植的临床应用。 * 2． 脾肿大、脾功能亢进的治疗 严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。 * 3． 顽固性腹水的治疗 最有效的治疗方法是肝移植。 其他疗法包括TIPS和腹腔-静脉转流术。 放置腹腔-静脉转流管，有窗孔的一端插入腹腔，通过一个单向瓣膜，使腹腔内的液体向静脉循环单一方向流动，管的另一端插入上腔静脉。尽管放置腹腔-静脉转流管并不复杂，然而有报道手术后的病死率高达20％。 放置腹腔-静脉转流管后腹水再度出现说明分流闭塞。 出现弥漫性血管内凝血、曲张静脉破裂出血或肝衰竭，就应停止转流。 * * * * 治疗 外科治疗门静脉高压症，主要是针对门静脉高压症的并发症。 * 1．食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 肝硬化病人仅有40％出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人约有50％～60％并发大出血。因此，对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜作预防性手术，重点是内科的护肝治疗。 外科治疗在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血，治疗方案要依据门静脉高压症的病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和医师的操作技能及经验。 * 手术风险评估 评价肝功能储备，可预测手术的后果和非手术病人的长期预后。目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。 *