连续性肾替代治疗指征.pptVIP

CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY INDICATION 连续性肾脏替代疗法指征 ICU病人 CRRT的适应证肾脏替代与肾脏支持 肾脏替代 危及生命的适应证： 高钾血症 酸血症 肺水肿 尿毒症并发症 溶质控制 脱水 调节电解质和酸碱平衡 肾脏支持 营养 CHF时的脱水 细胞因子清除（脓毒血症） 癌症化疗 ARDS时的呼吸性酸中毒 MOF时的液体管理 可能指征 肾脏支持 营养 充血性心衰时液体移除 败血症时细胞因子调理 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒 MOF时的液体控制 CRRT的非肾脏适应症 目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。目前相关的研究表明CRRT对于中毒（可透析可滤过的毒物），心衰，ARDS，以及儿童心脏手术后，败血症及全身性的炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5℃）也可考虑进行CRRT治疗。 非肾脏疾病中CRRT的主要作用是维持体液平衡以及移除具有生物活性的可以清除的物质。 ICU内的CRRT适应证 A E I O U CRRT的指征 CRRT的反指征 目前尚不存在明确的CRRT反指征或者禁忌症。 CRRT撤治疗的指征 不建议在患者血流动力学稳定后，转换为IHD治疗，因IHD可能导致肾功能恢复延迟、血管内容量损耗以及低血压。在患者摆脱血液净化治疗前，建议继续进行CRRT治疗。 CRRT治疗应当早开始，晚结束 ICU 中停止CRRT的指征包括： 1）所有CRRT指征不复存在 2）平均尿量达到1ml/kg/h，且维持24小时以上 3）当前尿量下，液体平衡基本维持 4）有明显的CRRT并发症 溶质平衡——置换液和透析液的应用 电解质紊乱、各种体内毒素的增高常常见于重危患者 通过使用各种配方的置换液和透析液，CRRT可以纠正并维持患者的溶质平衡 目前的溶液（即置换液和透析液）有市售配方液体、药房配置液体以及在线生产液体等多种形式 碳酸氢盐溶液 碳酸氢盐溶液 – 成分 从ARF到AKI ARF= acute renal failure 急性肾衰竭 AKI= acute kidney injury 急性肾损伤/损害 AKI指尿量以及血清肌酐水平的剧烈变化。 AKI的定义利于早期发现，早期治疗。 AKI的定义：RIFLE标准基于2项指标（GFR和UO） AKIN新诊断标准 急性肾损伤：即肾脏功能的急剧下降(an abrupt reduction)，也就是指48小时内，血清肌酐水平升高大于等于0.3mg/dl(≥26.4μmol/L)或血清肌酐相对于基线升高50%（基线水平的1.5倍）；或者尿量的减少(尿量低于0.5ml/kg/h超过6小时) ADQI指南关于治疗时间的观点 缺乏大规模临床研究 以往开始CRRT的指征如肺水肿，高血钾以及尿毒症症状的出现肯定是治疗指征，但应当在这些状况发生之前进行CRRT 2001年的ADQI指南亟需UPDATE CRRT在AKI中的作用 清除毒素（尿素、肌酐） 调节电解质和水平衡 调节酸碱平衡 防止肾脏组织的进一步损伤 促进肾脏功能的恢复 CRRT在CHF中的作用 全天候维持液体平衡（所有CRRT治疗） 减少腹水和外周水肿 减轻肺水肿 使心脏充盈压恢复正常 全天候维持电解质和酸/碱平衡（CVVHD和CVVHDF） - 电解质的透析控制 - 碳酸氢盐或乳酸盐缓冲液的输注 可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间 可能减少住院天数 CRRT用于治疗难治性充血性心衰的指征是： 1、慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。 2、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。 3、等待心脏移植者的临时性治疗。 4、心脏功能失代偿时的急救措施。 急性呼吸窘迫综合症 (ARDS) ARDS CRRT治疗ARDS的机制 清除炎症介质 清除血管外的肺内水份 降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高ARDS的存活率（Humphrey） 低温 减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖 ARDS需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱性药物后PaCO2升高 低温减少CO2生成 感染性休克 伴随的问题： ARDS (急性呼吸窘迫综合征) DIC (弥散性血管内凝血) 酸中毒 ARF (急性肾功能衰竭) 早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者生存的影响Piccinni et al, Intensive Care Med 2006 CRRT在脓毒血症中的作用 通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-α、IL-1、 IL-6和IL-8： 清除过多的液体和废弃物 酸碱平衡的维持 改善心血管血流动力学 → 清除心血管抑制物（由炎症介质引起）