IgA肾病诊治现状.pptVIP

具有良好重复性和判断预后功能 * IgA肾病的诊治现状 （根据KDIGO 2012） 福建医科大学附属第二医院肾内科 蔡志根 定义 IgA肾病（ Berger’s病），全称“系膜增生性IgA肾病”，是一项免疫病理描述性的诊断概念。 特点：系膜区及毛细血管袢有以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积。 病因分类 原发性IgA肾病 继发性IgA肾病 家族性IgA肾病 继发性IgA肾病 疾 病 常 见 已报道 罕 见 皮肤病 疱疹样皮炎 — 牛皮癣 胃肠道 乳靡泻 溃疡性结肠炎 Crohn病 肝病 酒精性肝病 非酒精性肝病 血吸虫性肝病 — — 感染 HIV HBV Brucellosis 麻风 新生物 — IgA单克隆球蛋白病 支气管肺癌 肾癌 咽部癌肿 肺 结节病 — 肺铁质沉积症 风湿和自身免疫 强直性脊柱炎 类风湿性关节炎 瑞特综合征 白塞氏病 大动脉炎 Myasthenia gravis 囊性纤维化 Sicca综合征 IgA肾病的发病机制 多种因素参与IgA肾病的发生发展。 IgA1分子的糖基化异常造成IgA1易于自身聚集→始动因素 多聚IgA1在肾小球系膜区沉积，触发炎症反应，引起IgA肾病的发生和发展。 IgA1分子结构异常使肝脏清除减少 遗传因素 IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损伤 粘膜免疫系统 pIgA1产生↓ IgA1对粘膜免↓疫反应 骨髓 pIgA1产生↑ pIgA1对系统↑免疫反应 循环 mIgA1↑ pIgA1↑ IgA类风湿因子↑ IgA 1 O-糖化异常↑ 肾脏 pIgA1沉积 ±IgG/补体沉积 肝脏 清除IgA1受损 系膜细胞增殖 系膜基质扩张 ↓ 硬化 肾活检病例的选择 早期诊断、早期治疗，维护正常稳定的肾功能 发作性肉眼和/或镜下血尿，血清IgA升高，拟诊IgA肾病，应及时行肾活检以明确诊断 欧美多主张：持续性尿蛋白＞1g/24 h 国内多主张：持续性尿蛋白＞0.5g/24 h伴镜下血尿 IgA肾病的诊断 主要取决于肾脏免疫病理 光镜：表现多样，几乎包括各种原发性肾小球肾炎的病理表现，常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎 诊断标志 免疫荧光：可见IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒样沉积于系膜区 电镜：系膜区为主的电子致密物沉积 Hass分型系统 亚型 肾小球改变 小管-间质改变 I 轻微病变 肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化，无新月体 无病变 Ⅱ FSGS样改变 肾小球显现类似FSGS样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体 无病变 Ⅲ 局灶增殖性 肾小球肾炎 约50%肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数3型病变示肾小球节段细胞增生 无病变 Ⅳ 弥漫增殖性 肾小球肾炎 50%肾小球细胞增殖，像3型病变一样细胞增生可以是节段性的，可见新月体 40%小管萎缩 或小管数减少 Ⅴ 晚期慢性肾 小球肾炎 40%以上的肾小球球性硬化，可表现为上述各 种肾小球病变 40%小管萎缩 或小管数减少 1997年Hass M 改进Lee 分级系统 AJKD 1997;29(6):829-42. IgA肾病牛津分型 Glomerular “pattern”: 系膜细胞增殖 in or 50% of glomeruli (M0/1) 毛细血管内细胞增殖– present/absent (E 0/1) 局灶硬化/粘连 – present/absent (S 0/1) 小管萎缩/间质纤维化 – 0-25%, 26-50%, 50% (T 0/1/2) In addition: 小球数量 毛细血管内增殖 - % 细胞/纤维新月体 - % 坏死- % 全球硬化 - % IgA肾病的治疗 IgA肾病是一种严重的肾小球疾病 IgA肾病病理改变多样、病情轻重悬殊，迄今尚无统一、特效的治疗方案 迄今没有对照试验比较不同疗法 评估肾脏病进展的风险 ——指南1 建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进展的风险（未分等级） 建议观察病理特征以评估预后（未分等级） 建议