上消化道出血护理查房icuc（精品）.pptVIP

谢谢观看！ 消化道出血 护理查房 2014年12月23日 目的 了解熟悉消化道出血的相关内容 掌握消化道出血的应急处理 掌握消化道出血的的护理诊断和护理措施 基本资料 床号：Icu 1 姓名: 唐书芳 性别：女 年龄：83岁 民族：汉 婚姻：已婚 入科时间： 2014年12月15日 入科诊断：1.消化道出血原因待查？2.重度贫血3.肺部感染4.宫腔积液待查5.低蛋白血症6.阿兹海默综合征7.老年性瓣膜性心脏病8.2型糖尿病9.电解质紊乱 主诉 绝经33年，阴道分泌物增多6天 既往史 1982 重钢医院 胆道切除术 2008 重医附一院 骨折保守治疗 血制品400 否认慢性病史和传染病史 无过敏史 现病史 2014.12.5门诊以“宫腔积液待查”收入四病区 2014.12.13因“消化道出血原因待查”转入三病区 2014.12.15因“血氧饱和下降”转入中心ICU 治疗 1）12.15有创呼吸机辅助，12.18脱机改鼻导管吸氧3L/min。 2）静脉补液抗感染，抑酸，止血，输血，保护消化道粘膜，补液纠正水电解质紊乱，营养支持治疗。 3）持续胃肠减压，禁食禁饮。 4) 留置尿管 5）CVC静脉补液治疗 客观资料 血常规 白细胞（10^9/L） （4-10） 红细胞（10^12/L） （3.5-5.0） 女 血红蛋白（g/L） （110-150） 女 血小板（10^9/L） （100-300） 中性粒细胞（%） （50-70） 12.15 21.39 2.28 66 174 90 12.21 7.23 3.32 94 74 81.2 护理查体 生命体征：T：36.3℃R：19次/分 P：70次/分 BP：120/60mmHg SPO2 98%(吸氧下） 一般情况：神志清，精神差，贫血貌 皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染 护理查体 腹部视诊：腹部膨隆 腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音（+） 腹部听诊：肠鸣音正常 全身皮肤：双下肢凹陷性水肿，左下肢为甚。 护理诊断以及相应问题 P1体液不足：与消化道出血，液体摄入量少 P2活动无耐力：与血容量减少有关 P3 清理呼吸道低效：与无力咳嗽有关 P4排便异常：与消化道出血有关 P5有管道脱落的危险：有各种管道安置有关 P6营养失调：低于机体需要量 P7有皮肤完整性受损的危险：与低蛋白血症 P8潜在并发症：感染，窒息，休克 P9焦虑 P10自理能力受限：安置监护有关 护理措施 紧急护理措施 一般护理措施 加强基础护理 病情观察 用药护理 心理护理 紧急护理措施 1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息 2.保持呼吸道通畅，维持有效呼吸 3.建立静脉通路，补充血容量 4.配血、备血 5.密切监测生命体征 6.休克者注意保暖 7.准医嘱应用止血药，协助止血处理 一般护理措施 1、环境：安静 2、体位： 绝对卧床 可适当抬高下肢 呕血时要头偏一侧 饮食护理 1.急性大出血：禁食禁饮 2.出血停止24 h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。 3.原则少量、多餐 4.病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物 基础护理 1、口腔护理 减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐 避免口臭 增加患者舒适感 2、皮肤护理 皮肤清洁 保持床铺清洁、干燥 呕血、便血后及时清理用物 病情观察 1、生命体征 2、皮肤颜色及肢端温度变化 3、每日出入量 4、呕血、黑便的量、次数及性状 5、失血性循环衰竭的表现 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮 7、判断出血是否停止---（后） 出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 提示有继续出血或出血尚未停止 失血量估计 失血量估计 疾病介绍 消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。 　引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的