中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题.pptVIP

中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 内一科 张维 肝硬化腹水 一、腹水相关定义 1、单纯性腹水( uncomp licated ascites) 　 指无感染及肝肾综合征并存的腹水。其可分为3度: （1）轻度腹水: 仅能通过腹部超声检查发现的腹水。 （2）中度腹水:中等度的对称性的腹部膨隆。 （3）大量腹水: 显著的腹部膨隆。 2、难治性腹水( refractory ascites) 　 指经治疗后腹水不能消退, 或者治疗有效后腹水很快复发者。 利尿剂抵抗性腹水( diuretic - resistant ascites) 指对限制钠的摄入(88 mmol/d、2000 mg/d) 和大剂量的利尿剂(螺内酯400 mg/d和呋塞米160 mg/d) 无效的腹水。 利尿剂难治性腹水( diuretic - intractable ascites) 指由于利尿剂引起的副反应而使得利尿剂不能达到最佳剂量, 造成腹水难以消退的腹水。 3、自发性细菌性腹膜炎（SBP） 指无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染, 是肝硬化腹水患者常见的并发症之一。 15%～26%肝硬化腹水患者可发生SBP。 腹水细菌培养及多形核细胞计数（PMN）是诊断最重要的指标。 ①出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。 ②凡腹水白细胞0.5×109/L，PMN50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊断为SBP。 ③凡腹水白细胞0.3×109/L,PMN50%，结合临床表现可诊断为SBP。 ④凡腹水白细胞0.3×109/L,PMN25%，即使无临床表现，应视作为菌腹水症，应高度疑及SBP，并按SBP治疗。 ⑤如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP：Ⅰ腹水pH7.30，或血清腹水pH梯度0.10。 Ⅱ腹水乳酸盐0.63mmol/L。 Ⅲ腹水鲎试验(测定内毒素)阳性。 Ⅳ腹水腺苷脱氨酸(ADA)6000U/L。 充盈不足学说 充盈不足学说 但充盈不足学说的缺陷在于血容量、心输出量不足理应引起外周血管阻力增加，与肝硬化患者全身血管阻力降低并不符合。 泛溢学说 泛溢学说 泛溢学说的缺陷则在于血容量增加后动脉将过度充盈, 但肝硬化腹水患者腹水形成前周围动脉往往充盈不足。 周围动脉扩张学说 周围动脉扩张学说 该学说认为肝硬化腹水的形成既有动脉血管充盈不足, 也存在门静脉系统过度充盈。 认为周围动脉扩张是肝硬化钠水储留的始动因素，并在肝硬化腹水形成中起中心作用。 腹水形成前相学说 三、临床表现 1、症状：包括肝硬化症状和腹水症状两方面。 肝硬化失代偿期临床表现为：乏力、食欲不振、腹胀等消化道症状。严重病人可出现出血、少尿、发热、腹痛等。 少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀。中、大量腹水表现为明显腹胀，可伴尿少、气急。 2、体征 肝硬化失代偿期体征：慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。严重患者可出现黄疸、神志不清、扑翼样震颤、腹部压痛与反跳痛、肠鸣音减弱等。 腹水体征：少量腹水体格检查常不能发现；中等量腹水可见全腹饱满或微隆，脐平或略突，腹水量1000ml时，腹部移动性浊音阳性；大量腹水可见全腹隆起或呈蛙腹，液波震颤，可并发脐疝。并发肝性胸水时可见肋间隙饱满、语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失等。 四、理化检查 1、B型超声检查。 有肝硬化征象，如肝实质回声明显增强、不均、光点粗大、呈结节样；肝表面欠光滑、凹凸不平或呈锯齿状；肝内血管走向紊乱或显示不清；门静脉直径≥1.4cm；脾脏增大，脾静脉直径增宽。同时可检出至少200ml的腹水，并可协助估计腹水量。 2、 腹水检查。 腹水检查内容包括：腹水的细胞分类及多形核计数（PMN）、白蛋白与总蛋白含量测定、腹水外观与比重等分析，以区分腹水为漏出液、渗出液或癌性腹水；同时检测血清与腹水中的白蛋白水平，计算血清腹水白蛋白梯度SAAG（SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白），以区分腹水为门脉高压性（SAAG≥11g/L）与非门脉高压性（SAAG＜11g/L）；怀疑感染或肿瘤时，同时进行腹水细菌培养及药物敏感试验，或细胞学等特殊检查。 3、生化检查 血常规检查：可有贫血，脾功能亢进时血小板、白细胞降低明显。 肝功能试验：转氨酶可升高，AST/ALT1；白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶活力可见降低；球蛋白、碱性磷酸酶、谷丙酰转肽酶、总胆汁酸、总胆红素可升高，严重者总胆固醇降低。 五、鉴别诊断 尽管大多数腹水由肝硬化所导致，但仍有约20%的腹水由其他疾病引起，如肿瘤、心功