市随读个别化教育计划活动设计空表.doc

-一- 学年度第 学期 随班就读学生个别化教学计划 学枚名称 学生姓名 教师姓名 随班就读学生综合分析表 一、基本资料 学生 姓名 性别 出生 日期 出 生地 家庭住址 邮政编码 父亲姓名 职业 联系电话 母亲姓名 职业 联系电话 主要监护人 职业 联系电话 就读学校 年级 班级 班主任 二、家庭生活及学习环境 主要笏 员及戈 父 母 兄/弟 姐/妹 〔庭成 :化程 □大学以上 □初高中 □初中以下 □大学肛 □初高中 □初中以下 □大学以上 □初高中 □初中以下 □人学以上 □初高中 □初中以下 □大学以上 口初高中 □初中以下 居住 条件 □与父母住一屋 □冇独立寝室 □冇起居室 □冇独立客厅 □冇阳台 □冇独立餐厅 □冇学习空间 □冇口己的活动空间 居住 环境 住房类型： □平房 □楼房第 层 □其他 居住小环境：□绿地 □休闲地□临街 □其他 居住大环境：□市区 □城郊 □农村 □其他 社区 环境 绿化 健身设施 医疗 超市 其他 长养度 家教态 当孩子出现以下情况时家长用什么方法 孩了发脾气时 孩了愿望达不到时 孩子不主动做家务时 孩子不听大人话时 孩子说谎时 孩子与他人有矛盾时 里系 邻关 □熟悉 □不熟悉 □友好 □一般 □不友好 必要时 □可以得到帮助 □不易得到帮助 □无法得到帮助  学习（班级）坏境 班级 气氛 （简述班风以及对该生的接纳态度等） 人际 关系 （简述该生与教师、同学和朋友关系等） 三、身心健康情况 身体 健康 一般 病史 服药 情况 特殊服 务需求 无 个 性 心 理 特 征 学习 动机 □求知欲较低，对学习兴趣不高 □冇一定求知欲，依赖性强 □学习愿望不强烈，受情绪影响 □求知欲较高，能积极参与教学活动 学习 品质 □放弃回避学习中的困难、挫折 □辅助下能面对、克服困难 □在陪伴下能克服困难 □能独立克服困难，正确面对挫折 学习 习惯 □丢三落四、无规矩，不能完成作业 □冇一些学习习惯，但欠系统 □有一定的学习习惯，但潦草、正确率低 □冇良好的学习习惯，能预习和复习 学习 参与 □不当众说话，提问也不回应 □能被动回答老师的问题 □能主动举手发言和参与小组讨 论 □冇课上积极发言，喜欢参加各种 活动。 注意 状态 □不能静坐，不会等候 □对感兴趣学习内容冇短暂注意 □上课时大部分时间能注意听讲 □能够专注地学完一节课 表达 能力 □发音口齿不清，表达能力较差 □一定表达能力但欠完整 □能够表达完成的意思。 □表达能力较强，能与他人进行沟 通 认知 能力 □能在提示下理解直观、形象事物 □只能理解直观、形象事物 □冇一定抽象概括能力和综合能力 □冇与普通学生相同的认知能力 交往 能力 □不能适应班级生活，与同学无交 流 □能与个别同学比较自如的交往 □愿总与他人接触，参与活动 □与同学、老师交往自如，没冇明 显困难 特殊 行为 观察 （对特殊行为做客观描述、发生的频率，如单位时间内发生的次数和程度等）  四、学习情况 过去 学习 经历 是否受过学前教育，或受过特殊教育、康复训练等： 现在 学习 情况 五、智力/社会适应能力测验结果摘要 智力 测验 （记录总智商，并分别记录言语智商和操作智商的得分，以及测验时的观察记录） 适应 能力 测验 使用的量表名称和得到标准分或等级分数： 六、其它测评 七、个人学习风格 优势学习渠道及学习偏好等： 八、综合分析 障碍 类型 障碍 影响 学习 优势 发展 潜力 家长 期望  学期计划 学生 姓名 二科 实施 任课 7 时间 教师 学科 学习 水平 现状 分析 （基础知识水半、基本技能掌握的程度、学习态度与习惯、学科学习的特殊需要等） 学 期 目 标 实施 方法 措施 （针对目标，以条目形式表述） 期终 目标 评估 （评估标准、方法及结果） 任课 教师 意见 签字： H期： 年 月 学生 家长 意见 签字： H期： 年 月 教导 处意 见 签字： H期： 年 月  月/单元计划 学生 姓名 学科 实施 任课 子村 时间 教师 月/单 元 目标 具体 实施 措施 月/单 元 目标 评估 （评估标准、方法及结果） 任课 教师 意见 签字： 日期： 年 月 学生 家长 意见 签字： 日期：  学生 姓名 些科 实施 任课 时间 教师 月/单 元 目标 具体 实施 措施 月/单 元 目标 评估 （评估标准、方法及结果） 任课 教师 意见 签字： 日期： 年 月 学生 家长 意见 签字： 日期：  学生 姓名 些科 实施 任课 时间 教师 月/单 元 目标 具体 实施 措施 月/单 元 目标 评估 （评估标准、方法及结果） 任课 教师 意见 签字： 日期：年 月 学生 家长 意见 签字： 日期：  学生 姓名 二科 实施 任课 7 时间 教师