【大学课件】常喜内科大查房.pptVIP

内科大查房 2003年11月26日 基本信息 常X，男性，26岁 病历号：C805249 入院日期：2003-10-14 籍贯：河南省郑州市 民族：汉族 婚姻：未婚 职业：电信局司机 主诉：乏力、纳差6个月，发热3个月 入院情况 6个月前无名显诱因渐感乏力、纳差。 无其它明显伴随症状。未重视。 3个月前出现发热，体温最高39度。 伴牙痛、面部肿胀。 当地卫生所诊为智齿、牙龈炎。 给予替硝唑和先锋霉素治疗4天，牙痛和面部肿胀缓解，但体温仍高。 入院情况 入院情况 入院情况 尿常规：正常。 便常规及潜血：正常。 肝、肾功能：正常。 ESR：130 mm/h 免疫指标：dsDNA、ENA、ANA均阴性。 补体：正常。 入院情况 乙肝五项：HbsAg(+)，HBcAb（+），HBeAb（+） HCV：（-） HIV：（-） RPR：（-） 血培养：（-） 入院情况 胸片：（08月14日）双肺未见明显异常，纵隔不宽，心影不大，膈及肋膈角无异常。（10月03日）双肺未见实质性病变，心影不大，膈面光滑。 胸部CT：（07月27日）双侧胸腔积液伴膨胀不全，心影外形增大。 入院情况 胸水：（7月28日）黄色、微浑蛋白（＋）细胞计数4.0X10^9/L 分叶60％ 单核30％ 间皮10％ADA 5.0 u/L。 入院情况 骨髓穿刺： （07月17日）骨髓增生活跃；粒系增生活跃，原粒、早幼粒比值略高；红系增生明显活跃，早、中、晚幼红比值均增高；淋巴细胞占7.2％，形态正常。 （08月12日）骨髓增生活跃；粒系增生活跃，中性粒细胞内可见中毒颗粒及空泡；红系增生明显活跃，以晚幼红为主，成熟红细胞大小不一；淋巴细胞占47.5％，形态正常。浆细胞占2.5％，可见火焰状浆细胞。 入院情况 先后使用泰能、稳可信、马斯平、头孢哌酮、罗氏芬等药物治疗（具体不详），体温控制仍不理想，最高达40度。 发热时常伴有躯干和上肢的多形性皮疹，热退时可自行消褪。 入院情况 入院前约1个半月前停用抗生素，开始予地塞米松10mg，qd治疗，体温降至正常，皮疹消退。 激素减量至7.5mg qd时再次发热。 改用强的松45mg，qd治疗，体温尚能控制在正常范围。 等待来我院住院期间又自行停用强的松，改回地塞米松10mg qd治疗，至入院前又用药20余天，体温平稳，未再有皮疹。 入院情况 无寒战、盗汗 无关节、肌肉疼痛 无光过敏 无咳嗽、咳痰 无尿频、尿急、尿痛 无腹痛、腹泻 既往史、个人史 10岁时患乙型肝炎。 否认结核等其它传染病史。 本次病来曾先后输血1200ml。 否认疫区、疫水接触史。 否认毒物、放射物接触史。 否认药物过敏史。 无烟酒嗜好。 入院查体 T:38℃，P:70/分，R:20/分，BP:100/50mmHg。 营养较差，贫血貌，慢性病容。 体毛分布较重，头发稀疏。皮肤无黄染、皮疹、皮下瘀斑。 全身浅表淋巴结未扪及。 面部有轻度浮肿，口唇较干燥。 入院查体 胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，未闻及干、湿啰音或胸膜摩擦音。 心界不大，心率70次/分，律齐，未及心脏杂音及心包摩擦音。 周围血管征（-）。 肝、脾未及，移动性浊音阴性。 双下肢有中度浮肿。 入院诊断 发热原因待查 诊治经过 诊治经过 外周血涂片：（10月28日）中性杆状7％，中性分叶65％，淋巴细胞13％，单核细胞9％，有核红细胞4/100，中性中幼粒细胞1%。 诊治经过 多次查尿常规：正常。 多次查便常规及潜血：正常。 诊治经过 诊治经过 肾功能：正常范围。 ESR：20mm/h Ig定量：正常。 免疫指标：dsDNA、ENA、ANA、ANCA、RF均阴性。 补体：正常范围。 外周血淋巴细胞分类：B淋巴细胞减少，NK细胞明显减少，T细胞免疫功能低下。 支气管镜检查：镜下未见异常。 诊治经过 感染指标： 乙肝五项：HbsAg(+)，HBcAb（+），HBeAb（+）。 HIV：（-）。 EBV-Ab：IgM 1:20，IgG 1:40。 CMV-Ab：IgM（-），IgG 1:32。 HSV-Ab：IgM（-），IgG 1:64。 BST：（-）。RPR：（-）。 肥达氏反应＋外斐反应：肥达氏反应O 1:40。 血培养：（-）。 支气管镜毛刷：真菌（-），细菌（-），TB（-）。 诊治经过 影像学： 胸片： （10月14日）双肺纹理厚，右水平叶间胸膜增厚。 胸部CT：（10月27日）右上肺团块影，双肺结节影，少许胸腔积液。 腹部CT：（10月27日）脾大，余未见异常。 核素骨扫描：（10月22日）全身骨显像未见异常。 腹部超声：（10月16日）肝稍大，回声均匀；脾厚2.8cm，长径14.5cm，余未