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颅脑损伤的康复护理 庄志强 孙逸仙纪念医院康复医学教研室 Oct 6，2009 定义 颅脑损伤 指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致 意识障碍 记忆缺失 神经功能障碍 常见病因 交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒 难产、手术引产→婴儿颅脑损伤 枪伤、炸伤等火器伤 矿山事故、地震、建筑物倒塌 病理生理（1） 暴力作用于头部的方式 直接暴力 间接暴力 按外伤后脑组织是否与 外界相通 闭合性脑外伤 开放性脑外伤 病理生理（2） 原发性脑损伤 暴力作用于头部时直接造成的脑损害 继发性脑损伤 在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有 脑水肿 颅内血肿 脑压增高 脑移位 脑疝 眼部征象： 瞳孔大小、光反射、眼球活动、眼底 一侧瞳孔缩小→散大，光反射迟钝；另一侧正常，提示小脑幕切迹疝； 双侧瞳孔均散大，光反射消失：濒危状态 视乳头水肿、视神经萎缩：颅内高压 脑疝 大脑镰下疝：一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。 枕骨大孔疝：幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 小脑幕切迹疝：幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。 主要类型的脑外伤（1） 脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍 清醒后多数患者有近事性遗忘 神经系统检查无阳性特征 CT检查颅内无异常发现 主要类型的脑外伤（2） 脑挫裂伤 不同程度的意识障碍 与损伤部位相关的局灶症状和体征 偏瘫 失语 颅内压增高的症状与体征 CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况 主要类型的脑外伤（3） 弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤 主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶 伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期 CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压；占位效应常轻微，中线移位不明显 所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍 主要类型的脑外伤（4） 原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围 主要类型的脑外伤（5） 颅内血肿 按血肿来源和部位分为 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒（或好转）期 继发性昏迷 临床处理 病情观察 意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查 头颅CT或MRI、ICP监测及EEG、脑EP 脑水肿治疗 脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 主要功能障碍及评估（1） 脑损伤严重程度的评估 Glasgow昏迷评分标准（共15分） 8分以下：昏迷 3-5分：特重型损伤 6-8分：严重损伤 9-12分：中度损伤 13-15分：轻度损伤 Glasgow昏迷评分量表 运动功能评估 肌力、关节活动度、肌张力、痉挛、步态分析、平衡功能 脑神经功能评估 全盲或偏盲、眼球活动障碍、面神经瘫痪、听力障碍 言语功能评估 言语错乱 答非所问但语言流畅 失定向：时间、空间、人物定向障碍 缺乏自知力：否认自己有病 构音障碍：吐词不清、说话费力 命名障碍 失语：语言中枢受损 主要功能障碍及评估（4） 认知功能评估：感觉、知觉、注意、记忆、理解、智能 记忆障碍 近期记忆：物品辨认-撤除-回忆 远期记忆：Wechsler记忆评价试验 知觉障碍：Rivermed知觉评价表 情绪行为评估 情绪障碍：焦虑、抑郁、攻击性、神经过敏、呆傻 行为障碍：冲动、幼稚、丧失自知力、强迫观念 康复护理措施:生理功能康复 营养、水电解质平衡 改善脑组织代谢、促进神经细胞功能恢复 保持关节功能位 关节挛缩 足下垂 肌肉萎缩 褥疮 预防泌尿、呼吸道感染 康复护理措施:运动功能障碍 软瘫期 良姿位摆放 被动活动 主动活动 痉挛期 抗痉训练 坐位与平衡训练 恢复期 平衡训练 步行训练 上下楼梯训练 下肢控制能力训练 改善手功能训练 后遗症期 健肢、辅助器、步态 康复护理措施:言语障碍训练 失语症 听理解、阅读理解 语言表达、书写训练 构音障碍 松弛训练、呼吸训练 发音训练、发音器官运动训练、语音训练 康复护理措施：认知功能障碍训练 记忆力训练 PQRST法（预习、自问、再阅读、陈述、回答问题）、编故事法 注意力训练 猜测游戏、删除游戏、时间感训练 感知力训练：反复认知和使用训练 失认症：半侧空间失认、疾病失认、Gerstmann综合征（手指认识