颅内动脉瘤的治疗策略——第四军医大学唐都医院神经外科王学廉.pptVIP

颅内动脉瘤的临床治疗策略 第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉 医学思维 作为一名临床医生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。 历史回顾—手术夹闭 历史回顾—血管内介入治疗 1941年，Werner用电线及电热凝治疗右侧颈内巨大动脉瘤 1973年，Serbinenko用可脱球囊闭塞动脉瘤而保留载瘤动脉 1991年，Gugliemi用可脱弹簧圈填塞动脉瘤 资料回顾-认知是一过程 An Updated Meta-Analysis ISUIA---探索 未破裂动脉瘤自然史 是否需要治疗 治疗方式的选择 ISUIA—风险因子 独立风险因子 动脉瘤的大小 动脉瘤的位置 相对风险因子 性别 女性多于男性 年龄 高血压 吸烟 家族史 颅神经麻痹或有占位效应 饮酒、服用某些药物 ISUIA--动脉瘤的大小 ISUIA 平均随访了7.5年的USIA调查显示，动脉瘤直径10mm，年破裂率为0.05％；直径≥10mm，年破裂率为1％；直径≥25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为6％。 Juvela认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险性相应增加1.1倍（P=0.05）。 动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。 ISUIA--动脉瘤的部位 ISUIA--动脉瘤的部位 国际合作研究统计，不同部位动脉瘤破裂的危险度 同，后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs 更加容易破裂。 Rinkel报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是1%，颈内动脉动脉瘤为1.2%，后循环动脉瘤为4.4%。 ISUIA—治疗结果 ISUIA—初期结论 治疗结果与年龄有关，与手术方式及动脉瘤的部位、大小、形态、术前病人的状态等不相关。 动脉瘤7mm,无蛛网膜下腔出血史，手术治疗不能降低其致残及致死率。 UIA—治疗策略 其他部位动脉瘤出现蛛网膜下腔出血，有症状的动脉瘤，直径大于10mm。或者直径在6-9mm，病人年龄较轻。动脉瘤直径小于6mm，但随访2年内有增大，应考虑手术。同时，要考虑病人身体状态，医生自身的技术能力。并不完全简单地将未破裂动脉瘤10mm定为非手术干预指标。 ISAT 破裂动脉瘤—自然史 动脉瘤年破裂率1-2%。 20%-30%在30天再次出血，70%因再出血死亡。 高致残，高致死率。 破裂动脉瘤—治疗策略 早期手术治疗既可消除动脉瘤再出血危险性而且预后良好。 复杂动脉瘤-巨型动脉瘤最好择期手术 蛛网膜下腔出血Ⅳ-Ⅴ，有脑内血肿，行DSA检查，夹闭动脉瘤和血肿清除。伴有脑室血肿及脑积水可先行血管内治疗后再行脑室外引流，也可待症状缓解，再行手术夹闭动脉瘤。 ISAT—治疗方法选择 ISAT—primary outcome ISAT—death ISAT—治疗效果和再出血 ISAT—治疗效果和再出血 ISAT—结论 1年结果发现，颅内破裂动脉瘤如果解剖上适合血管内治疗及手术夹闭，血管内治疗明显降低死亡及致残的23.9%的相对风险。 关键问题是血管内治疗长期稳定性，因动脉瘤再通等原因造成的再次出血每年0.2%（平均随访4年）。 ATENA Study 背 景 未破裂动脉瘤的自然史仍有争议，但近年来，神经介入技术及材料学的发展，更为致密地填塞动脉瘤，使动脉瘤的治疗更安全、有效。为此，加拿大和法国联合多中心、前瞻性研究未破裂动脉瘤的介入治疗。 ATENA Study—资料 ATENA Study—资料 ATENA Study—资料 ATENA Study---并发症 ATENA Study-初期结论 血管内介入治疗未破裂动脉瘤技术成功率高大95.7%，伴有低致残及死亡率（ 1.7% 和 1.4%, ）并发症主要是栓塞事件及术中动脉瘤破裂，致残主要与栓塞事件相关。根据文献，血管内治疗的致残及死亡率低于手术治疗。并发症主要与动脉瘤大小有关。术中动脉瘤破裂主要发生在小动脉瘤，而栓塞事件则发生在直径7mm的动脉瘤。60岁更易发生围手术期并发症，中期结果（包括动脉瘤再通，再次出血，支架内狭窄等）将在随访1-3年后发布。 动脉瘤如何处理—全面评估 1 动脉瘤大小 2 动脉瘤部位 3 动脉瘤形态（分叶，不规则，假泡） 4有无症状-占位效应 5动脉瘤是否继续增大及形态变化 6病人年龄 7 技术把握程度 8术前神经功能状态 手术的优势 太小的动脉瘤 载瘤动脉细小的宽颈动脉瘤 涉及多支正常血管的动脉瘤 近心端血管迂曲无法到位的动脉瘤 梭形需要血管重建的动脉瘤 经济条件不佳的患者 弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的机理 囊内栓塞动脉瘤水平 适应症：几乎涵盖所有囊性动脉瘤