麻醉科医疗质量和安全管理制度汇编.doc

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 2 .WORD.格式. 专业整理 资料分享 麻醉质量与安全管理制度 为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。 一、组织机构 成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。 组 长：王世平 副组长：刘运彬 成 员：鲁雪梅 陈 利 吴炉霜 王冰梅 由鲁雪梅同志兼任质控员。 二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%； 3.急危重症抢救成功率≥80%； 4.院内急会诊到位时间≤10分钟； 5.甲级病案率≥90%； 6.药品比例≤28%； 7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 8.完成指令性任务比例100%； 9.各种神经组滞成功率≥90％； 10.硬膜外阻滞成功率≥95%； 11.严重麻醉并发症发生率≤0.04%； 12.年医疗事故发生率0； 13.非危重病人死亡率≤0.02%； 14.术前访视、术后随访率100％； 15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 16.“三基”考核合格率100％； 17.麻醉记录单书写合格率≥98％； 18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 19.硬膜穿破发生率＜0.6％； 20.抢救设备完好率100％； 21.消毒灭菌合格率100％； 22.麻醉机性能完好率100％； 23.麻醉效果评级100%。 （二）规章制度 1.落实科级质量管理组织建设制度 （1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。 （2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。 2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。 （1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。 （2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。 （3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。 （4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。 （5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。 （6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。 （7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量控制小组定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。 （8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同