神经外科护理诊断和措施.doc

.WORD.格式. 专业整理 资料分享 常见神经内外科护理诊断及措施 护理诊断 护 理 措 施 脑组织灌注异常 [相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关 1、保持室内安静。2、抬高头部15°～30°，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克 情况予采取休克体位。 3、避免增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的 影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。 5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使 血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增高。 8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施。 二、有颅内压升高、脑疝的危险 [相关因素] ⑴脑水肿，使脑体积增大。 ⑵继发性颅内出血。 ⑶脑缺氧，造成脑水肿。 ⑷护理不当，造成颅内压升高。 1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头15°—30°。 2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 6、避免护理不当，造成颅内压升高。 7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。 三、意识障碍 [相关因素] ⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 ⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 ⑶颅内压升高致脑血循环障碍。 1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。⑴参照本病躯体移动障碍中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置。 护理诊断 护 理 措 施 四、清理呼吸道低效（无效） [相关因素] ⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 ⑵因意识障碍而不能自行排痰。 ⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 ⑷卧床使痰液淤积。 1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。（8）必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。 五、潜在并发症--颅内感染 相关因素： ⑴头皮损伤使屏障功能破坏。 ⑵开放性颅脑损伤。 ⑶脑脊液外漏。 1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。 2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。 3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。 4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头3