tdm离重症感染治疗还有多远？课件.ppt

依据PK/PD结果显示庆大霉素等氨基糖苷类每日剂量一次应用临床更有效，且可减少肾毒性 但重症及重要脏器感染仍需一日多次给药 万古霉素在长期应用＞2周，中性粒细胞减少达12%-13% 伏立康唑具有明显的药动学个体差异性 对于毒性大的抗菌药物进行TDM，并予以个体化给药，对于提高感染性疾病治愈率、减少或避免毒性反应的发生具有重要临床意义 Company Logo TDM离重症感染治疗还有多远？ 浙江省台州医院 林荣海 概念 治疗药物监测（therapetutic drug monitoring,TDM)是通过测定病人血液和其他体液中的药物浓度，利用药代动力学原理，结合病人的病理生理情况，监测和调整临床用药，为具体的病人制定个体化药物治疗方案. 病例 患者，男性，42岁，因外伤后颈部疼痛伴四肢感觉消失4消失入院。 查体：神志清，颈托固定，右颈部轻压痛，叩击痛，颈部活动受限，双肩耸肩肌力3级，左上肢肌力1级，右上肢肌力2级，握拳肌力0级，胸锁关节以下感觉消失，双下肢肌力0级，血供活动无殊，两侧腱反射消失，病理征未引出。 Company Logo 病例 2015.6.13颈椎CT：颈5左侧椎体骨折伴椎体向前半脱位，后方颈髓扭曲。 入院诊断：颈5骨折脱位、颈髓损伤、高位截瘫 病例 6.19行颈前路颈5-6脱位复位椎间融合器植入钢板内固定术 6.20出现呼吸费力，氧饱和度下降，考虑“呼吸衰竭”行气管插管后转入我科。 6.23发热，胸片提示两肺感染，感染指标升高明显。予头孢哌酮舒巴坦针2.0 q8h静滴抗感染。 病例 6.23 痰培养提示铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌 病例 患者一直发热，感染指标较前升高，血培养初报格兰阳性球菌，6.24予万古霉素针1.0 q12h静滴。 Company Logo 6.25血培养提示溶血葡萄球菌 使用4剂后监测万古霉素谷浓度9.1mmol/l。 礼来公司万古霉素说明书（2006）建议谷浓度5-10ug/ml。 万古霉素临床应用中国专家共识（2011）建议谷浓度10-20ug/ml；时间依赖性抗生素最佳杀菌浓度为4-5倍MIC值 继续万古霉素针1.0 q12h静滴。 Company Logo 抗菌药物TDM的指征 治疗指数小、安全范围窄、其治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素类 新生儿期使用易发生严重反应者，如氯霉素 肾功能减退时易发生毒性反应者：氟胞嘧啶、SMZ 、TMP 某些特殊部位的感染，如中枢神经系统感染，确定感染部位是否已达到有效浓度，或者是否浓度过高而可能引起不良反应 氨基糖苷类药动学特性 多项临床试验证实：庆大霉素每日剂量一次应用临床更有效，且可减少肾毒性 其PK/PD主要参考依据Cmax/MIC及AUC/MIC AUC80-100，Cmax8-10 铜绿假单胞菌感染时MIC需＜2mg/l，若＞ MIC 2mg/l，Cmax 20mg/l（10倍MIC） 氨基糖苷类药物随机谷浓度需≥0.5，若＜ 0.5需调整剂量 Julianne Joo ,Early Response Assessment to Guide Management of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bloodstream Infections With Vancomycin Therapy.Clinical Therapeutics/Volume 35, Number 7, 2013 肾功能损害发生率与万古谷浓度关系 谷浓度15mg/L肾功能损害风险升高 万古霉素相关肾功能与留住ICU正相关 TDM和CTRL比较 Cardile et al. SpringerPlus (2015) 4:364 TDM和CTRL比较 Cardile et al. SpringerPlus (2015) 4:364 万古霉素治疗指南 伏立康唑治疗侵袭性真菌感染TDM的随机对照比较 不同谷浓度伏立康唑与临床疗效及肾毒性比较 British Society for Medical Mycology TDM的优势 个体化的给药提高感染性疾病治愈率及降低药物毒性反应 小结 抗菌药物TDM主要适用于治疗指数小、安全范围窄、其治疗浓度与中毒浓度接近的药物 氨基糖苷类、万古霉素类、伏立康唑 万古霉素谷浓度与疗效及毒性密切相关，＞15mg/l，肾毒性明显增加 伏立康唑血药浓度与疗效和毒性也具相关性 峰谷浓度监测时间一般为达稳态血药浓度后 万古霉素类谷浓度标本留取时间为第5剂前，峰浓度当天第1剂后30分钟-1h,有效：谷浓度10-15mg/l,峰浓度20-40mg/l 伏立康唑谷浓度5-7天监测，有效谷浓度＞1mg/l