医疗机构行风问卷调查表.doc

PAGE PAGE 1 附表1 医疗机构行风问卷调查表 一、您的身份是： 1、门诊患者 □ 2、住院患者 □ 二、你的职业是： 1、工人/服务员/一般职工 □ 2、机关公务员 □ 3、事业单位职工 □ 4、专业技术人员 □ 5、教师 □ 6、厂长/经理/企业管理人员□ 7、农民 □ 8、下岗/失业/待业人员 □ 9、离退休人员 □ 10、在校学生 □ 11、个体/私营工商业者 □ 12、其他（请注明） 三、您就医的医院及科室名称是： 四、您就医的时间是： 年 月 五、您对该院医德医风的总体评价是： 1、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 六、您对该医院的服务态度对过去是： 1、提高 □ 2、与过去一样 □ 3、下降 □ 七、您认为该医院的服务质量比过去是： 1、提高 □ 2、与过去一样 □ 3、下降 □ 八、您对该院看病方便程度： 1、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意： 1、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意： 1、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意： 1、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况： 1、公开 □ 2、不全面或不明显 □ 3、未公开 □ 十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品： 1、没有 □ 2、主动送过，接受 □ 3、主动送过，没有收 □ 4、暗示索要后送过 □ 5、暗示索要后有没送 □ 十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意： 1、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）： 1、不合理收费 □ 2、过度检查 □ 3、过度用药 □ 4、过度治疗 □ 5、其他（请自填） 十六、您有什么意见和建议：（可另附纸） 附表2： 医疗机构行风调查问卷统计表 填报单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日 县级及其以上所有公立医疗机构总数： 家 开展行风民主评议的公立医疗机构数： 家 项 目 评价 人数 调查总人数（人） 被调查者身份 门诊患者 住院患者 出院患者 医院医德医风的总体评价 满意 基本满意 不满意 医院的服务态度比过去 与过去一样 提高 下降 医院的服务服务比过去 与过去一样 提高 下降 医院看病方便程度 满意 基本满意 不满意 医护人员倾听、诊疗及详细说明您的病情 满意 基本满意 不满意 医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问 满意 基本满意 不满意 医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查 满意 基本满意 不满意 常用药品价格、主要服务项目收费公开情况 公开 不全面或不明显 未公开 就医中，就自己所支付的医药费用 清楚 基本清楚 不清楚 因为就医或动手术，是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品 没有 主动送过，接受 主动送过，没有收 暗示索要后，送过 暗示索要后没有送 对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作 满意 基本满意 不满意 医院存在问题较多的是 不合理收费 过度检查 过度用药 过度治疗 其他