《脑血管疾病》课件.ppt

2. 腰穿脑压正常 出血性梗死CSF呈血性镜下红细胞 感染性脑栓塞CSF细胞数增高 (早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞为主) 脂肪栓塞CSF可见脂肪球 辅助检查 3. ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状 辅助检查 颈动脉源性栓塞 颈动脉超声检查管腔狭窄程度粥样硬化斑块 骤然卒中起病, 出现偏瘫\失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源 诊断鉴别诊断 1. 诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断 CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等 注意与血栓性脑梗死\脑出血鉴别 起病过程极迅速栓子来源可提供脑栓塞证据 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 1. 一般治疗与脑血栓形成相同 治疗 颈内动脉大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 \严重脑水肿继发脑疝 小脑梗死易发生脑疝 积极脱水\降颅压治疗, 必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物 心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱 \麦全冬定600~900mg i.v滴注 2. 抗凝治疗 房颤或有心源性栓子\动脉夹层高度狭窄 可用肝素预防再栓塞 定期监测凝血功能调整剂量 肝素\华法令用法见第二节 治疗 栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险 脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归 3. 气栓处理 患者取头低\左侧卧位 减压病--高压氧治疗, 减少气栓, 增加脑含氧量 气栓引起癫痫发作--抗癫痫治疗, 严密观察 脂肪栓--扩容剂\血管扩张剂静脉滴注 感染性栓塞--选用足量有效的抗生素 治疗 脑栓塞急性期病死率5%~15% 多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭 心肌梗死所致脑栓塞预后差 脑栓塞病人病后10日内复发率10%~20% 预后 三 腔隙性梗死 Lacunar Infarct 腔隙性梗死--长期高血压引起 脑深部白质脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙 概念 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%, 许多病例无临床症状 Fisher提出21种腔隙综合征 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难 ①高血压小动脉硬化透明变性→管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因 病因发病机制 不完全清楚 ②大脑中动脉基底动脉粥样硬化 形成小血栓阻塞深穿支动脉 病因发病机制 ③血压突然下降使已狭窄的动脉缺血→小梗死 ④空气\动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源--颈动脉颅外段粥样硬化斑块 ⑤红细胞增多症\血小板增多症\高凝状态等 腔隙灶--不规则圆形\卵圆形\狭长形 直径多为3~4mm 病理 病变血管: 100~200mm直径深穿支 常见豆纹A\丘脑深穿动脉\基底动脉旁中线支 病灶--基底节核团\脑桥\内囊后肢 腔隙--含液体小腔洞软化灶 1. 中老年高血压病患者, 男性较多 常在白天活动中急性发病 约20%的病例TIA样起病 临床表现 2. 多样性临床综合征 特点--症状较轻\体征单一\预后较好 常见 轻偏瘫, 程度相同, 可伴面瘫 不伴感觉\视觉障碍\失语 脑干病变无眩晕\耳鸣\眼震\复视\小脑共济失调 2w内开始恢复 临床表现 常见的腔隙综合征 (1) 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH) 病灶 内囊后肢脑桥病变 较常见 特点: 偏身感觉缺失, 可伴感觉异常 (麻木\烧灼感\刺痛 \僵硬感) 病灶: 丘脑腹后核\内囊后肢\放射冠后部\延髓背外侧 临床表现 (2) 纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS) 大脑后动脉闭塞丘脑\中脑小量出血可表现类似 注意 病变对侧PMH伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显), 上肢轻, 面部最轻 指鼻试验\跟膝胫试验(+) 临床表现 (3) 共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH) 脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 内囊后肢颞\枕桥束 放射冠半卵圆中心(皮质脑桥束锥体束) 病灶 起病突然, 症状迅速达高峰 构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫 对侧手无力精细动作笨拙(书写易发现) 指鼻试验不准\轻度平衡障碍 临床表现 (4) 构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS) 脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 --基底动脉旁中线支闭塞 内囊膝部 病灶 可视为AH变异型 以偏身感觉障碍起病, 再出现轻偏瘫 临床表现 (5) 感觉运动性卒中(sensorimotor st