医院感染质量控制制度.docx

医院感染质量控制制度 一、成立医院感染管理科，落实专职人员负责医院感染管理工作。开展监测工作和评价，完善监测资料，结合监测资料采取控制措施。建立医院抗菌药物的管理措施，并认真组织实行。将医院感染管理内容作为专项纳入医疗业务例会（或科主任例会，院长查房）。 二、医院感染管理组织 1、医院感染管理委员会 （1）医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长担任，能独立接受一般医院感染知识和管理实践考试。 （2）医院感染管理委员会的成员由相关职能科室和临床医技科室负责人担任。 （3）委员会确定医院感染工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对医院感染突发或重大事件有讨论。每年召开1-2次根据具体情况的全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录和落实情况。 2、医院感染管理科 （1）医院感染管理科直属于医院感染管理委员会主任的领导。 （2）按要求配备感染管理科专职人员。 （3）专职人员及重点科室兼职人员经过省级医院感染管理质量控制中心或全国医院感染监控管理培训基地的医院感染管理培训，持证上岗。 （4）有各类人员职责和工作制度，有年度计划，有信息反馈，工作总结。 （5）每年接受培训时间不少于15学时。 （6）每年制定全院培训计划并开展培训工作。 3、临床医院感染管理小组 （1）临床医技部门设医院感染管理小组。 （2）制定本科室的医院感染管理的各项规章制度，并组织落实。 （3）开展了医院感染的监测与控制工作，感染管理小组不定期组织对抗菌药物合理应用的检查，对医院感染科制订的控制措施组织实施，并有记录。 （4）组织并参加医院感染管理的培训。 4、医务人员 （1）执行医院感染管理的各项规章制度。 （2）掌握医院感染的诊断标准。 （3）医院感染散发病例当日内报告医院感染科，。 （4）有医院感染的自我防护知识，针刺伤后根据本院制订的预案及时上报相关科室，并有处理和记录。 （5）参加了医院组织的医院感染知识培训。每年接受培训时间，医务人员不少于6学时，岗前培训不少于3学时。 三、医院感染监测 1、医院感染病例监测 （1）开展医院感染全面检测。 （2）监测资料每月汇总。 （3）医院感染发病率＜8%，有医院感染漏报调查，漏报率低于20%。 2、环境卫生学监测 （1）每月进行重点部门的环境卫生学监测，当怀疑医院感染流行或暴发流行与环境卫生学有关时，及时进行监测。 （2）监测结果符合有关要求，对不合格情况有分析、处理措施及记录。 3、消毒、灭菌效果监测 （1）对不同的消毒灭菌方法，按要求定期进行监测，并有记录。 （2）每月对使用中的消毒剂进行监测。 （3）每季对需消毒的内镜消毒效果、每月对需灭菌的内镜灭菌效果进行监测，并有记录。 （4）每月对无菌物品、一次性物品、空气、物表、医务人员手、使用中消毒液进行监测，并有记录。 四、医院感染的控制工作： 1、医院感染散发病例当日内报告，流行暴发立即报告，有相应的控制措施、调查、分析及总结报告记录等。 2、消毒灭菌与隔离： （1）接触皮肤、粘膜的物品要达到消毒要求，接触无菌组织或有破损的皮肤、粘膜的物品要达到灭菌要求。 （2）用后医疗用品在消毒或灭菌前，应注意彻底清洗干净。 （3）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、新生儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日换用新鲜冷开水或灭菌水。 （4）洗手设备、手的清洁与消毒（包括外科手消毒）符合手卫生规范的要求。 （5）地面清洁为主，有污染时立即消毒。 3、消毒药械的管理： （1）医院感染管理科对新进消毒剂和消毒设备进行监测，有记录。 （2）所使用的消毒药械为合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内。 （3） 使用部门必须掌握消毒药械的性能、使用方法及注意事项，发现问题能及时与医院感染管理科联系。 （4）消毒剂的使用符合有关法规要求。 4、一次性使用无菌医疗用品的管理： （1）医院所用一次性使用无菌医疗用品为合格产品，证件齐全，并在有效期内。 （2）一次性使用无菌医疗用品的进货、储存、发放，符合有关要求，并有登记。 （3）院感科对一次性使用无菌医疗用品进行监督。 （4）使用部门熟知一次性使用无菌医疗用品的管理规定及所用物品的性能、使用时的注意事项等，无重复使用现象。 （5）一次性使用无菌医疗用品用后按相关要求进行无害化处理。 5、抗菌药物应用的管理： （1）医院感染管理科参与监督抗菌药物的应用。 （2）制定围手术期抗感染药物使用管理措施。 （3）了解全院抗菌药物应用情况。 6、医院污水、污物管理 （1）医疗废物按卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》分类处理。 （2）污水每日进行监测。 五、按省医院感染管理质量控制中心的监测要求完成监测任务。 六、医院感染质量控制结果与奖金挂钩 1、科室发生率大于8%时，扣除科室当月奖金1000元，并写出书面