医疗质量关键环节.doc

单县中心医院重点部门医疗质量与安全管理标准 各重点科室： 为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，根据上级有关规定，结合我院实际，经研究制定本标准与措施，望各科室认真执行： 一：麻醉科 1：质量组织与管理： （1）：科内有质控小组。 （2）：每月1次医疗质量自查,自查结果有记录，对存在问题有改进措施和意见。 2：会诊制度：急会诊随叫随到，术前会诊在手术前一天完成。 3：手术安全：严格执行《手术安全核查制度》《手术风险评估制度》 4：医疗沟通：每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，有记录，积极解决问题，并提出改进措施。 5：岗位责任：麻醉期间麻醉师应在岗在位，严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护。病情突变应及时做出判断，并报告。 6：访视随访：术前访视病人及时；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，镇痛泵的使用管理到位。 7：疑难危重病例讨论：危重疑难、新开展的手术或麻醉方法及时讨论，并有记录。 8：麻醉记录：麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改。 9：麻醉谈话：择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。 10：药品管理：麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。 11：仪器使用、保养：按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 12：培 训：业务学习每月组织1次，科室有培训领导小组、培训计划、实施方案、培训考核登记本。 13：继续医学教育：参学率≥90％ 14：外科手术科室对医疗服务满意度达到95%以上。 15：消毒灭菌严格按照医院感染管理科相关要求执行。 16：加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、麻醉方式及并发症等详细情况告知患者或家属，使患方知情并选择、签字。 17：加强质量控制、检查和考核，考核结果纳入每月科室综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医患纠纷，经调查确有责任者按照医院相关规定执行。 二：手术室护理质量管理标准 1：质控组织： （1）：建立科室护理质量管理小组 （2）：建立护理质量考评组织，实行质量控制工作 （3）：考评组织分工及职责明确 （4）：有护理质量控制标准 （5）：有考评制度 （6）：活动记录符合要求 2：工作制度 （1）：护理工作制度健全 （2）：各班护理工作职责明确 （3）：有本科室常见病、多发病护理常规 （4）：护理技术操作规程，操作合格率≥ 90％ （5）：建立护理工作应急预案，护理人员并严格落实规章制度、操作规程 严格执行应急预案等，落实上述内容体现以人为本，流程符合消毒、隔离、安全有效的原则。 3：基础护理与等级护理管理：护理操作准确、及时、安全， 严格执行操作规程，查对制度，确保患者用药、治疗服务规范 4：质量评价：建立手术室护理质量评价标准 5：服务与健康指导：对护士进行服务理念相关教育和培训， 实施各项护理活动时要保护病人隐私 。护理工作细致、安全、到位: 三：急诊室 急诊外科 1：标准 （1）：诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。 （2）：病人住院诊断符合率、治愈率符合医疗质量管理规定标准，规范用药，合理使用抗生素，药占比符合医院有关管理规定。 （3）：住院时间符合医院下达的有关规定时限，择期手术术前住院日≤3天。 （4）：患者对医疗服务满意度达到95%以上。 （5）：病历质量按照《山东省病历书写基本规范2010年版》及《单县中心医院病历管理规定》要求执行。 （6）：甲级病历率≥95%，杜绝丙级病历。 （7）：消毒灭菌严格按照医院感染管理科相关要求执行。 2：措施 （1）：严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。 （2）：严格执行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式，积极与患者及家属沟通和交流，提供替代方案供患方选择。 （3）：严格执行医院择期手术管理制度，疑难危重病人及三级以上手术及时会诊、讨论，需要上报的病例及时报告相关部门和院领导。 （4）:加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，使患方知情并选择、签字。 （5）：按标准要求书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科室主任最后审查签字。 （6）：加强质量控制、检查和考核，考核结果纳入每月科室综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医患纠纷，经调查确有责任者按照医院相关规定执行。 急诊内科 1：标准： （1）：诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。 （2）：住院病人确诊时限、诊断符合率、治愈率、好转率、无效及死亡率符合医疗质量管理标准。 （3）：尽力缩短诊治时间，做