人身保险案例及分析.pdf

1.1 最大诚信原则 案例 1.1.1 故意隐瞒病情遭拒赔案 [案情简介] 1998 年 6 月 8 日，刘某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，保险金额5 万元。1999 年 10 月 28 日， 李某因“帕金森氏综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提出索赔申请， 要求给付身故保险金 5 万元。 保险公司对李某的死亡原因进行了调查。发现被保险人李某早在 1994 年 7 月至投保日前曾 5 次因帕金森 氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关于“最近健康状 况及过去 10 年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的 事实。 保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。刘某 不服，诉至法院。 刘某诉称，在保险营销员甲登门承揽义务时，其已经向该营销员如实告知了被保险人以前患过“脑动脉硬 化症”的情况，但保险营销员甲城“没事，不影响承保”,并积极帮刘某填好投保单后，交由刘某签字。对这种 只能用对号在相应的方格内填写的格式合同，外星人就是认真核实，也未必能看出对错。如果有错，那只能是 保险营销员甲的错，而不应是投保人的错。由于营销员的行为是代理行为，后果理应由保险公司承担。而投保 人已经履行了告知义务并如约交纳了保险费，在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照《保险法》 第 31 条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关 应当作有利于被保险人和受益人的解释。 保险公司辩称，投保人在投保单上隐瞒了被保险人的病情，没有履行如实告知义务。该项保险合同必须以 书面的形式告知，否则要对告知不实承担法律责任。刘某现年 35 岁，系某公司职员，是一个具有完全民事行为 能力的人。她在看了营销员为她代填的投保单后，亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。 由此而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知的内容是否由自己亲自填写。投保人的 行为属于故意不履行告知义务，按照《保险法》第 17 条第 1 款和第 2 款中规定：投保人故意隐瞒事实，不履行 如实告知义务的，保险人有权解除保险合同；保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给 付保险金的责任，并不退还保险费。 [案情分析及结论] 1． 本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写的，但该投保中内容经过投保人亲笔签名确认， 投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的真实性负责，并承担相应的法 律责任。投保人在投保单的告知栏里否认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保 前就曾 5 次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，因此投保人违反如实告知义 务是毫无疑问的。 2 ． 《保险法》规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也必须以书面告知形式履行告知义务， 否则就是无效的。本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投保人和被保险人的有关情况进行 讯问的，投保人履行告知义务也应以书面为准。所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人 曾经患病，并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。 3 ． 假设按照投保人刘某的观点，是营销员甲的失职，保险公司需要对营销员的行为承担责任，对投 保人做出赔付。那实践中可能无法杜绝这种现象：投保人和营销员合谋，或者营销员为了追求业 绩，故意引诱投保人或被保险人不如实告知，甚至投保人或被保险人告知而营销员不予重视。 4 ． 保险营销员甲在投保人口头告知其以往“病史”的情况下，没有足够重视，替投保人填写投保单 的行为亦不规范，应当承担一定的责任，本案中，保险人不能以“故意不如实告知”为由，拒绝 退还投保人所缴纳的保费。 [本案启迪] 1． 投保人在投保时，一定要仔细阅读投保单，如实告知，这样才能真正发挥保险的保障功能。 2 ． 为了避免不必要的纠纷，建议在投保单及其他告知问券上明确提示客户，一切告知均以书面为准， 其他形式的告知均属无效。 3 ． 营销员为客户代填写投保单的行为是违规行为，应当坚决禁止，以避免或减少保险合同纠纷的发生，