医疗文书书写规范及要求.pdf

新职工岗前培训  病历：  指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊 病历和住院病历。  病历书写：  是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。  病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。  病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。  病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文  病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。  病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。  不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。  上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历 的责任。  我院要求：（手写内容部分）  书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确文 字，修改处上方记录修改人姓名，日期  上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上方 书写正确内容，记录修改人姓名，日期  病历应当按照规定的内容书写。  由相应医务人员签名。  实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。  病历中日期和时间的书写，使用阿拉伯数字。  采用24小时制记录  对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动：  应当由患者本人签署知情同意书  患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；  为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字  因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书  手术同意书  手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由 患者签署是否同意手术的医学文书。主要内容：术前诊断、 手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。  签字要求：患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。  输血治疗知情同意书  输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者 签署是否同意输血的医学文书。主要内容：患者姓名、性 别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、 输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果  签字要求：患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。  特殊检查、特殊治疗同意书  指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特 殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检 查、治疗的医学文书。主要内容包括：特殊检查、特殊治 疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、  签名要求：患者签名、医师签名 （主治医师及主治医师级 别以上的医生）及副高职医师。  病危（重）通知书  指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家 属告知病情，并由患方签名的医疗文书。主要内容包括： 患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，  签名要求：患方签名、医师签名并填写日期  麻醉同意书：  是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情 况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。  主要内容：  患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、 拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能 对麻醉产生影响的特殊情，麻醉中拟行的有创操作和 监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，  签字要求：  患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。  拒绝检查、拒绝治疗、放弃抢救及自动退院的患者，在 病历中应有结合患者病情的风险交代，详细告知上述行 为可能产生的严重后果。且应有患者或（委托人）意见 及签名  无授权书、授权书的被授权人与实际签字人不符的知情 同意签字均属无效签字。  初诊病历记录  内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断 及治疗意见和医师签名等。  复诊病历记录  内容