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眼肌型重症肌无力的诊断方法 山东省立医院神经内科 陈春富 定义 重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。 流行病学 平均发病率约为7.40/百万人/年 （女性7.14，男性7.66） 患病率约为1/5,000。 流行病学 40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7） 40-50岁之间男女发病率相当 50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女为3:2） 病因 自身免疫 被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力） 遗传性（先天性肌无力综合征） 药源性（D-青霉胺等） 病理改变 临床表现 某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状 晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解 改良Osserman分型 Ⅰ型：眼肌型 ⅡA型：轻度全身型 ⅡB型：中度全身型 Ⅲ型：重度激进型 Ⅳ型：迟发重度型 Ⅴ型：肌萎缩型 临床表现 眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发症状，瞳孔大小正常 面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容 咀嚼肌受累可致咀嚼困难 咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等 颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著 呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等 少见的症状、体征 1962年Bcumer等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体 伴心肌损害者都是病情较重的患者 一般无心脏不适的症状，随MG症状的好转而心脏损害的表现好转 有心跳骤停而猝死的病例 MG的心脏损害主要表现： ①心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，T波低平、倒置、ST段压低或抬高等 ②心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等 少见的症状、体征 MG患者脑电图异常 1-2%患者有锥体束征 认知功能和记忆功能损害者甚至可高达70% 可有视、听、 体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位的异常率最高(达68%) 表明MG患者可伴有中枢神经系统损害 少见的症状、体征 波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大 以吞咽困难为唯一症状 味觉减退 伴尿潴留 伴周围神经病变 伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍 伴胃轻瘫、血压不稳定 伴耳鸣和听力下降 眼外肌无力 眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是MG最为常见的首发症状(见于50％以上的MG患者)，还可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍，通常瞳孔大小正常。眼外肌受累的发病率高达90％。其中70％以上睑下垂为初发症状。 眼外肌无力 根据眼外肌的解剖特点、组织形态学特点、电生理特性、神经支配形式等，不能将眼外肌归类于骨骼肌。眼外肌对某些疾病的易患性也与骨骼肌不同，如Duchenne肌营养不良和运动神经元病并不累及眼外肌，但是眼外肌对慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）和MG易感。 眼外肌的神经支配 80%以上眼外肌纤维由单神经支配（SIFs），其收缩速度很快并具有很强的耐受疲劳、无力的特点。研究表明，SIFs的眼外肌的终板较四肢肌终板结构单一，提示SIFs眼外肌神经肌肉接头（NMJ）突触后膜终板皱褶少，表面积小，AChR量和钠离子通道量也少，致使眼外肌NMJ产生的终板电位和其所需产生的动作电位之间存在较大差距，导致眼外肌安全系数降低，致使眼外肌易疲劳。 约20%的眼外肌是由多终末神经纤维支配（MIFs）。MIFs的眼外肌终板上的皱褶少，终板电位非常小，使MG 患者突触后膜对去极化降低更为敏感。 眼外肌的生化代谢 为耐受肌疲劳，眼外肌比骨骼肌需要更多能量，因而需要更多的线粒体提供能量。 眼外肌具有丰富的微血管床、充分的血流供应和高浓度的线粒体及高代谢率。 眼外肌无力与免疫异常 约在40%～50%的眼肌型MG患者血中检测不到AChR-Ab，但是眼外肌NMJ处的AChR数量可减少80%。 眼肌型MG患者抗体滴度在病程中不断变化。部分MG患者，病初抗体滴度较低或者阴性，随着病情变化，抗体滴度上升或转为阳性。 部分眼肌型MG患者胆碱酯酶抑制剂治疗无效或效果不佳，而用免疫调节剂或抑制剂治疗有效。 疲劳试验 注意疲劳试验的正确应用，如让患者反复闭目不易发现睑下垂，这使提上睑肌得到一定休息而使眼轮匝肌疲劳，反而易于发现埋睫征不全。且需要让患者最大程度坚持每项检查。 疲劳试验 受试者在眉间描记一固定标志作基准，取直立体位双眼自然睁开，向正前方平视不压迫额肌状态下进行，用精度到0.5mm钢尺作测量工具。 休息试验 在暗室内双眼闭目休息30 min。 冰试验 将装有碎冰块的外科手指套置于受试眼上睑表面2-30 min分钟。用9 cm×6 mm塑料袋装满水密闭冰冻后制成