康复病历腰痛-2.docVIP

姓名：xxx 病区：康复科 床号：11床 住院号：PAGE PAGE 4 xxx中医院住院志 姓名：xxx病区：康复科 床号：11床 住院号：入 院 记 录 姓 名： xxx 国 籍： 中 国 性 别： 男 出 生 地： 四川 开江 年 龄： 56岁 住 址： xxx县新宁镇孙家沟村1组 婚 姻： 已 入院日期： 2013-04-11 11:00 职 业： 务农 记录日期： 2013-04-11 11:30 民 族： 汉 病史陈述者： 患者本人 发病节气： 雨水 可靠程度： 可 靠 身份证号码： 主 诉：腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重10天。 现病史：患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、劳累后加重。经休息后疼痛可缓解。无尿频、尿急及肉眼血尿。患者自行到县某医院做康复治疗效果不明显。自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。最近10天，患者因劳动强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。为进一步寻求系统性治疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。 入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。近期患者体重无明显下降。 既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。 个人史：出生于本地，长期工作生活在外地，无疫区生活史和疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：已婚。爱人及子女体健。 家族史：否认家族中遗传性疾病、传染性疾病病史。 情况属实 患方签字： 2013年04月03日 中医望闻切诊：患者神清，精神一般，面色无异常，腰部疼痛不适；舌淡暗苔薄脉弦紧。 体 格 检 查 体温：36.6℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压90/60mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，语言流利，语调正常，对答切题，检查配合。皮肤色泽正常，皮肤弹性好，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。全身浅表淋巴结不肿大。头颅正常，无畸形及肿块，颜面部外形对称，无畸形，无突眼，双眼无内翻倒睫，无充血压痛，无上睑下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.4厘米，对光反射灵敏，鼻腔通畅，口唇无紫绀，口角无歪斜，口腔无异常气味，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌不偏，扁桃体不肿大，咽部充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛和震颤，无血管杂音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及罗音及喘鸣。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线外侧2.0cm，心浊音界不大，心率76次／分，律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，肝脾未扪及，Murphy征阴性，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及过水声。肛门和外生殖器未检查。肾区无叩痛，肋脊角无压痛，双下肢无水肿、无色素沉着，无静脉曲张，足背动脉搏动可。神经系统检查四肢肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，未引出病理征。 专科检查：患者步入病房，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部疼痛，痛处固定，按之痛剧。L4-S1棘间隙、椎旁压痛。叩击痛。右侧臀部环跳穴处压痛（+）。下肢肌力肌张力正常，各关节活动范围正常。右侧直腿抬高试验（+）双侧“4”字试验（—）。 辅 助 检 查 辅助检查：右上肺炎性变？L2-L5腰椎轻度骨质增生。心电图：左心室高电压。 初步诊断： 中医诊断： 腰痛 气滞血瘀 西医诊断： 腰椎间盘突出症 住院医生：xxx 手签 2013年04月11日 首次病程记录 2013-04-11 19:30 患者 xxx 男、56岁，因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重10天。”，于今日门诊以“腰椎间盘突出症”入我科。 一、病例特点： 1、患者、中年男性、病程短、起病急； 2、患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，