人工髋关节置换技术临床应用能力评价申请表.doc

可编辑版 PAGE - - Word完美格式 附件3 编号：□□□□ □□□□ □□□□ 人工髋关节置换技术 临床应用能力评价申请表 申请单位： 户县医院 执业许可证号 码： 43772008661012511A1001 所 在 地： 陕西省西安市户县 申请日期： 　　　　年　　月　　日 审查日期： 　　　　年　　月　　日 陕西省卫生厅 制 填表说明 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部制定的《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》。 本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。 机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。 如是选择项，请在所选择项相应的?中打“?”。 2012年数据填报2012年1月1日至2012年12月31日 审查日期及受理编号由省卫生厅填写。 请同时提交下列材料： 医疗机构书面申请； 医疗机构概况； 《医疗机构执业许可证》复印件； 相关的技术规范和管理制度； 其他有关资料（对以上资料的补充说明）。 九、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。 医疗机构基本情况 医院名称 户县医院 地 址 西安市户县美陂路48号 邮政编码 710300 性 质 综合性医院（ 是 ）专科医院（ ）其它： 医院等级 二 级 甲 等， 评审时间 联系人 联系电话 住院人次 (人次/年) 2008年 7032 2009年 7973 2010年 7925 2011年 7733 2012年 8611 住院手术人次 (人次/年) 2008年 1479 2009年 1498 2010年 1648 2011年 1401 2012年 1390 门急诊人次 (人次/年) 2008年 102856 2009年 106090 2010年 1132390 2011年 117696 2012年 130560 骨科 设置时间：1991 床位数： 50 张 关节外科学组有□ 无 □， 关节床位数： 张 完成各类髋关节外科手术例数（例/年） 完成人工髋关节置换手术例数（例/年） 完成全髋关节置换手术例数（例/年） 完成人工股骨头置换手术例数（例/年） 完成特殊髋关节置换手术例数（例/年） 2005年 12 4 1 3 2006年 14 9 1 8 2007年 11 8 1 7 2008年 13 10 2 8 2009年 15 12 2 10 2010年 15 7 2 5 2011年 22 18 3 15 2012年 20 19 4 15 近五年有无发生与髋关节置换诊疗有关的医疗事故：有 □ 无 □ 例 具备髋关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数 3名 本院具有髋关节置换技术临床应用能力的医师人员情况： 姓名 职务/职称 学历/学位 从事髋关节置换工作的年限 近5年累计独立完成人工股骨头置换手术病例数 近5年累计独立完成全髋关节置换手术病例数 近5年累计独立完成特殊髋关节置换手术病例数 杨金峰 副主任医师 本科 14 74 13 崔文军 副主任医师 本科 9 44 7 李越敏 主治医师 本科 7 30 6 手术室 Ⅰ级洁净手术室： 5 间; 手术室面积：1000 平方米； 是否具有：供气（含O2、O3、及CO2）系统□麻醉机□除颤器□吸引器□心电血氧监测仪□专用急救药品柜□空气净化层流装置□符合放射防护及无菌操作条件的C 臂X 线机□ 国家食品药品监督管理局批准的满足人工髋关节置换手术需要的各种手术器材□ 重症监护室 设置符合规范要求：是□ 否□ 病床数为： 3 张 能够满足髋关节置换诊疗专业需要：是□ 否□ 相关科室 1.医学影像科是否具备：计算机X线断层摄影（CT）有□ 无□；床旁X线摄影机有□ 无□； 多普勒超声成像（US） 有□ 否□；磁共振成像（MRI） 有□ 无□； 医学影像图像管理系统 有□ 无□。 2.设有麻醉科有□ 否□；心血管内科有□ 否□；呼吸内科有□ 否□；内分泌科有□ 否□；康复科有□ 否□。 3.术后功能康复系统有□ 无□。 医疗机构意见：