房颤性卒中诊治现状和未来课件.ppt

2010年欧洲心脏病学会指南推荐意见 ①对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和 TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治 疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂 量是维持INR在2.0～3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。 ②对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小 板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿 司匹林优于单用阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据） 2011年美国心脏协会/ 美国卒中协会指南意见 1. 对于有阵发性( 间歇性) 或持续性心房颤动的缺血性卒中或TIA 患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗(INR 目标值2.5 ；范围2.0-3.0)( Ⅰ类；A 级证据)。 2. 对于不能服用口服抗凝药的患者，推荐单独使用阿司匹林( Ⅰ类；A 级证据)。氯吡格雷联合阿司匹林与华法林出血风险相似，因此不推荐用于有华法林出血禁忌证的患者( Ⅲ类；B 级证据)。( 新建议) 3. 对于具有较高卒中风险(3 个月内卒中或TIA CHADS2 评分5-6 分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病) 的心房颤动患者，当需要暂时中断口服抗凝药物时，逐渐改用皮下注射低分子肝素治疗是合理的( Ⅱ a 类；C 级证据)。( 新建议) 对华法林的认可与争议 华法林的作用机制?? 该药抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型VK 无法还原为有活性的还原型VK, 阻止其循环应用, 干扰其依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化, 使这些凝血因子无法活化, 仅停留在前体阶段而达到抗凝目的。 心房内血流缓慢, 其血栓形成的机制类似于静脉内血栓, 故以抗凝药物治疗为主。 华法林通过抑制凝血因子的活化来抑制新血栓形成, 限制血栓的扩大和抑制血栓脱落及栓塞的发生,利于血栓的清除。 华法林的疗效肯定 华法林得到多个指南所推荐 华法林存在诸多临床使用局限性 虽然华法林的效益已被充分肯定，但即使是在发达国家，也只有约I/2，至多2/3的患者符合适应证并接受华法林治疗。我国患者使用情况如上所述，则更不理想(1.7％)。 中国房颤病人服药情况 (在全国14个自然群体、29079人中进行的房颤现状的流行病学调查） ≥ 现实与指南的差异：华法林使用率很低 （北京市城八区583例非瓣膜性房颤患者日常抗栓治疗调查） 中华医学杂志 2007;87(33):2328-2331. 差距！ 2010年美国心脏协会/美国卒中协会《卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南》 存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢 华法林存在诸多临床使用局限性 需要剂量调整和监测INR 需要与注射用的抗凝药物 重叠使用 长期以来人们一直在探索新的OAC 达比加群酯 抑制剂 利伐沙班 抑制剂 新的作用靶点 达比加群酯（dabigatranetexilate） 达比加群酯，是一种直接凝血酶抑制剂进入体内后被迅速转化成活性的达比加群。后者可逆性强力抑制凝血酶，口服后达峰时间为0.5～2h，半衰期为12～17h。可以固定剂量每日2次给药而不用监测INR。 达比加群酯预防中高危AF的长期抗凝治疗随机对照研究(randomized evaluation of long—term anticoagulant therapy，RE·LY)在欧洲心脏病大会和新英格兰医学杂志上同步发表。 在预防卒中或颅外栓塞事件方面(主要终点)，达比加群酯110 mg组不劣于华法林组；达比加群酯150 mg组明显优于华法林组(P0.001)。 更为重要的是，两剂量组引起的出血性卒中风险基本一致，远低于华法林组。 利伐沙班－新型口服抗凝药物 本品是非肽类小分子, 直接抑制ⅹa因子, 生物利用度80% , 口服快速起效, t1/2约7 ~ 11 h。利伐沙班的清除比较复杂,1/3以原形由肾脏排出, 1/3由CYP3A4依赖或非依赖的途径代谢, 产物由粪便排出, 1/3在肝内灭活经肾脏排出。 利伐沙班－新型口服抗凝药物 口服、一日一次使用 无需根据年龄、性别、体重和种族等调整剂量 无需监测 不受食物影响 克服现有预防手段的种种不足… 利伐沙班用于房颤患者脑卒中预防 全球45个国家、1100中心、超过14000例患者参与 结果于2010年11月份AHA会议上发表 ROCKET AF：中国研究中心 海南 黑龙江 吉林 辽宁 河北 山东 福建 江西 安徽 湖北 湖南 广东 广西 上海 河南 山西 内蒙古 陕西 宁夏 甘肃 青海 四川 贵州 云南 西藏 新疆 江苏 浙江 天津 台湾 北京 重庆 37个研究中心参与 参加ROCKET AF试验的城市 --利伐沙班用于房颤卒中预防的