我国及各国高血压指南对比及学习摘要.ppt

高血压起始用药指南推荐 高血压起始用药推荐 对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂； 对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。 5类减为4类，β类退出一线 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 阿替洛尔研究 氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐 心血管病高危高血压患者 主要结果：络活喜比缬沙坦降压幅度更大，心梗获益显著 ACCOMPLISH 研究 ALLHAT 研究 VALUE 研究 ASCOT 研究 合并危险因素的老龄高血压患者 主要结果：络活喜与传统降压药一样显著降低心梗、卒中等心脑血管事件。 合并至少3个危险因素的高血压患者 主要结果：以络活喜为基础的联合方案显著降低冠心病、卒中风险。 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 高危高血压患者 主要结果：以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著。 抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上。 INSIGHT研究诠释指南未推荐硝苯地平的原因 INSIGHT研究显示，硝苯地平比利尿剂发生致死性心梗（二级终点）更频繁，危害比为3.22（95% CI，1.18，8.80；P=0.017）；而在非致死性心梗方面没有显著差异。 JAMA.doi:10.1001/JAMA.2013.284427. 指南对降压治疗策略的推荐 策略 描述 细节 A 先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物； 如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压； 如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压； 如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。 B 先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物； 先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压； C 起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 需要引起我们注意的是，新指南并不推荐RAS抑制剂作为高血压合并糖尿病患者的优选。 对高血压合并糖尿病的患者，如无CKD证据，四大降压药物均可作为起始治疗药物。众所周知，高血压合并糖尿病即使不合并eGFR降低和微量白蛋白尿，很多患者也存在肾小球的高压力、高灌注和高滤过状态，这是促使蛋白尿发生、肾小球损伤和硬化的重要因素。而RAS抑制剂对肾小球出球小动脉的扩张作用，理论上可能较CCB和利尿剂更有效改善肾小球的高动力状态，预防蛋白尿发生并发挥肾小球的保护作用，但是目前尚无直接RCT证据，故JNC8并未作出推荐。 JNC 8指南推荐18 岁以上的 CKD 患者在收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg 时应开始药物治疗，并将血压目标值设定为 140/90 mmHg；同时指南指出，18 岁以上的 CKD 患者起始（或增加）降压治疗应包括 1 种 ACEI 或 ARB 以改善肾脏预后。该推荐适用于所有合并高血压的 CKD患者，不论是何种族和有无糖尿病（中等推荐，B 级证据）。因目前尚没有证据表明 ACEI或 ARB 可改善 CKD 患者的心血管预后，此推荐主要针对的是改善肾脏预后。 高血压合并肾脏疾病 JNC8与KDIGO指南对比 与 2012 年的KDIGO，JNC 8 最大的变化在于建议无论有无蛋白尿的 CKD 患者均应在起始（或增加）降压治疗中使用 1 种ACEI 或 ARB（证据等级 B）。KDIGO 高血压指南作为针对 CKD 这一特殊人群的专门高血压指南，在给出降压治疗推荐时更为慎重。目前对于大量白蛋白尿的 CKD 患者（无论有无糖尿病）使用 ARB 或ACEI 治疗的肾脏保护作用有充分的循证医学证据。微量白蛋白尿以及正常白蛋白尿 CKD 患者使用 ARB 或