麻醉药品和精神药品对照品申请表.DOC

麻醉药品和精神药品对照品申请表 品种编号 中文名称 规格 申请数量 1 吗啡 200mg 20 2 盐酸地芬诺酯 50mg 20 3 磷酸可待因 50mg 20 4 枸椽酸芬太尼 200mg 20 5 福尔可定 100 mg 20 6 盐酸海洛因 20 mg 20 7 盐酸可卡因 100 mg 20 注意事项：1． 根据《麻醉药品和精神药品管理条例》的要求，购买本表中的对照品需经购买单位当地省级药监局审批，否则一律不予发放。2． 标有“*”的品种为中国药典、局标等国家标准中用对照品。3． 标有“麻”字的为麻醉药品，标有“精”字的为精神药品，标有“制”字的为药品类易制毒化学品。4． 标有“麻”字的麻醉药品不邮寄，请派人来取。 单位公章 单位负责人 毒麻保管人 当地药监局 省药品监督管理局 麻醉药品和精神药品对照申请表 购用单位名称 XX研究院 单位地址 福州市仓山区XX路XX号 法定代表人 吴XX 身份证号码 35XXXXXXX 经办人 黄X 身份证号码 35XXXXXXX 联系人 黄X 电话 0591XXXXXX 传真 0591XXXXXX 供应单位名称 福州XX药品有限公司 序号 品种编号 中文名称 规格 申请数量 1*麻 171201 吗啡 200mg 20 2麻 171202 盐酸地芬诺酯 50mg 20 3*麻 171203 磷酸可待因 50mg 20 4*麻 171204 枸椽酸芬太尼 200mg 20 5*麻 171205 福尔可定 100 mg 20 6麻 171206 盐酸海洛因 20 mg 20 7麻 171210 盐酸可卡因 100 mg 20 申请购买单位：（盖章） 当地药品监管局：（盖章） 法 人 委 托 书 兹委托 黄X同志(身份证号码: 350XXXXXXXXXXXXXX )代表?XX研究院 前来你单位办理使用麻醉药品、精神药品标准品对照品 事宜。 黄X 同志办公电话: 059x-xxxxxxx 移动电话: 135xxxxxxxx 通信地址： 福州市仓山区XXXX路XX号 邮编: 35XXXX 。 委托单位（盖章）： 法人代表（签字）： 年 月 日